Хронический бронхит диагностика

Главная » Бронхит » Хронический бронхит диагностика

Хронический бронхит - Диагностика

Лабораторные данные

  1. Общий анализ крови без существенных изменений. При выраженном обострении хронического гнойного бронхита возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.
  2. Анализ мокроты - макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой (белая или прозрачная) или гнойной (желтая или желто-зеленая). При небольшой примеси гноя к слизи мокрота считается слизисто-гнойной. Возможен черный цвет мокроты при содержании в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки крови характерны для геморрагического бронхита. Иногда в мокроте обнаруживаются слизистые и гнойные пробки и бронхиальные слепки. Для фибринозного бронхита характерно наличие в мокроте слепков, «муляжей бронхов». Н. В. Сыромятникова и О. А. Страшинина (1980) предлагают определять реологические свойства мокроты, ее вязкость и эластичность. Реологические свойства мокроты зависят от содержания в ней белка, фибрина, сиаловых кислот, нуклеиновых кислот, иммуноглобулинов, клеточных элементов. Для гнойной мокроты характерна повышенная вязкость и сниженная эластичность, для слизистой мокроты - уменьшение вязкости и повышение эластичности.

При микроскопическом исследовании гнойной мокроты обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, нередко находят клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным средствам. Наиболее достоверными являются результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при бронхоскопии (аспираты и смывы из бронхов).

Биохимический анализ крови. На основании определения биохимических показателей активности воспалительного процесса судят о его выраженности.

Инструментальные исследования

Бронхоскопия. Бронхоскопически выделяют диффузный и ограниченный бронхит и степень воспаления бронхов. При диффузном бронхите воспалительный процесс распространяется на все эндоскопически видимые бронхи - главные, долевые, сегментарные, субсегментарные. Первичный хронический бронхит характеризуется диффузным поражением бронхов. Частичный диффузный бронхит характеризуется тем, что верхнедолевые бронхи интактны, в то время, как остальные бронхи воспалены. При строго ограниченном бронхите воспаление захватывает главные и долевые бронхи, а сегментарные бронхи верхних и нижних долей не изменены.

Интенсивность воспаления оценивается следующим образом.

Бронхография - должна проводиться после санации бронхи ального дерева, иначе такие признаки, как обрыв, истончение, деформация бронхов могут быть обусловлены не истинными изменениями, а скоплением в бронхах густого, вязкого секрета.

Наиболее закономерные бронхографические симптомы хронического бронхита следующие:

Бронхоскопия и бронхография не являются обязательными методами исследования при хроническом бронхите, они используются обычно для дифференциальной диагностики с другими бронхолегочными заболеваниями (туберкулезом, бронхокарциномой, врожденными аномалиями, бронхэктазами и др.). Предпочтение отдается фибробронхоскопии, в необходимых случаях производится биопсия слизистой оболочки бронхов.

Рентгеноскопия и рентгенография легких. Рентгенологические признаки хронического бронхита выявляются лишь у длительно болеющих, при этом характерно усиление и деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких. В ряде случаев можно видеть утолщение стенок бронхов вследствие перибронхиального пневмосклероза.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирографическое исследование, а также пневмотахометрия, пикфлоуметрия не выявляют нарушений бронхиальной проходимости при хроническом необструкгивном бронхите. Однако приблизительно у 30% больных выявляется повышение остаточного объема легких, снижение MOC w и МОС„ (максимальной объемной скорости на уровне 50 или 75% форсированной ЖЕЛ) при нормальных показателях ЖЕЛ, пиковой объемной скорости.

Исследование газового состава крови. При хроническом необструктивном бронхите нарушений газового состава крови обычно не наблюдается, при выраженной клинической картине, особенно в периоде обострения, возможна умеренная артериальная гипоксемия вследствие нарушений условий газообмена в легких в связи с регионарными изменениями соотношений альвеолярной вентиляции и легочного кровотока.

Указанные выше изменения показателей внешнего дыхания и газового состава крови указывают на поражение преимущественно периферических отделов бронхов, нестабильность их просвета и снижение эластичности легких.

Диагностика

Диагностическими критериями хронического бронхита можно считать следующие:

  1. 1. Постоянный кашель с выделением мокроты в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд или более (критерии ВОЗ). Если длительность продуктивного кашля не соответствует критериям ВОЗ, а кашель неоднократно рецидивирует, необходимо учесть возможность следующих ситуаций:
    • • кашель курильщика;
    • • кашель в результате раздражения дыхательных путей производственными вредностями (газами, парами, дымами и т.д.);
    • • кашель вследствие патологии носоглотки;
    • • затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита;
    • • дыхательный дискомфорт и кашель вследствие контакта с летучими раздражающими веществами;
    • • сочетание названных факторов. Все указанные состояния названы Институтом пульмонологии РАМН «предбронхитом».
  2. Типичная аускультативная картина - грубое жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы.
  3. Воспалительные изменения в бронхах по данным бронхоскопии (метод используется преимущественно для дифференциальной диагностики).
  4. Исключение других заболеваний, проявляющихся многолетним продуктивным кашлем, т.е. бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких, туберкулеза, пневмокониозов, врожденной патологии бронхопульмональной системы, заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с застоем крови в легких.
  5. Отсутствие нарушений бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания.

Диагностика обострения

Об активном воспалительном процессе в бронхах свидетельствуют следующие признаки:

Дифференциальный диагноз

Хронический необструктивный бронхит следует дифференцировать с:

ilive.com.ua

Хронический обструктивный бронхит - Диагностика

Диагностические критерии хронического обструктивного бронхита

Vermeirc (1996) предложил следующие диагностические критерии хронического обструктивного бронхита:

Оценка тяжести хронического обструктивного бронхита

Согласно методическим рекомендациям «Хронический обструктивный бронхит» Общества пульмонологов России (Москва, 1997) тяжесть хронического обструктивного бронхита оценивается по значению ОФВ1. Подход к оценке тяжести больных хроническим обструктивным бронхитом дополняется посредством определения стадии заболевания, основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальной проходимости согласно рекомендациям Американского торакального общества.

Программа обследования при хроническом обструктивном бронхите

  1. Общий анализ крови и мочи.
  2. БАК: содержание общего белка и белковых фракций, фибрина, гаптоглобина, серомукоида, сиаловых кислот, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, креатинина.
  3. ИАК: содержание в крови и определение функциональной способности Т- и В-лимфоцитов, определение субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
  4. Рентгенологическое исследование легких.
  5. Спирография; пикфлоуметрия или пневмотахометрия.
  6. ЭКГ.
  7. Эхокардиография.
  8. Общий и бактериологический анализ мокроты.

Лабораторная и инструментальная диагностика

На начальных этапах развития заболевания большое значение имеет тщательный расспрос больного, оценка анамнестических данных и возможных факторов риска В этот период результаты объективного клинического исследования, а также данные лабораторных и инструментальных методов мало информативны. Со временем, когда появляются первые признаки бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности, объективные клинико-лабораторные и инструментальные данные приобретают все большее диагностическое значение. Мало того, объективная оценка стадии развития заболевания, тяжести течения ХОБЛ, эффективности проводимой терапии возможна только с использованием современных методов исследования.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование органом грудной клетки в двух проекциях является обязательным методом обследования всех больных ХОБЛ. Исследование позволяет выявить наличие признаков бронхообструктивного синдрома, в том числе эмфиземы легких, некоторых осложнений ХОБЛ (бронхоэктазов, пневмонии, пневмоторакса, легочной артериальной гипертензии, хронического легочного сердца и т.д.), косвенно оценить фазу заболевания.

Важной задачей исследования является рентгенологическая дифференциальная диагностика ХОБЛ с заболеваниями, также сопровождающимися длительным кашлем и одышкой (рак легкого, туберкулез легких, бронхоэктазы, муковисцидоз и др.).

В начальной стадии ХОБЛ рентгенологические изменения могут отсутствовать. По мере прогрессирования болезни начинают выявляться отчетливые рентгенологические признаки эмфиземы легких, отражающие, прежде всего, увеличение воздушности легких и редукцию сосудистого русла. К числу таких рентгенологических признаков относятся:

Перечисленные рентгенологические признаки эмфиземы легких являются наиболее важным подтверждением наличия у больного бронхообструктивного синдрома.

Сложнее выявить рентгенологические признаки воспалительного поражения бронхов. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ воспаление бронхов может сопровождаться отеком, а затем развитием склероза перибронхиальной и интерстициальной ткани и своеобразной тяжистостью легочного рисунка. В относительно редких случаях, как правило, при многолетнем анамнезе заболевания, наблюдается сетчатая деформация легочного рисунка в виде сетчатого пневмосклероза, локализующегося преимущественно в нижних отделах легких. Деформация легочного рисунка - это изменами нормального хода и формы элементов легочного рисунка, который образует беспорядочно ветвящуюся сеть. Эти изменения обусловлены склерозом перибронхиальных тканей, а также междольковых и межсегментарных перегородок.

Одной из причин обеднения легочного рисунка являются выраженные нарушения бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ, нередко сопровождающиеся развитием микроателектазов. В этих случаях обеднение легочного рисунка обусловлено одновременно возникающим компенсаторным перерастяжением легочной ткани в ограниченной зоне, расположенной непосредственно по соседству с участком микроателектааа.

Наконец, в тяжелых случаях можно выявить рентгенологические признаки легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца с гипертрофией и дилатацией правого желудочка. О развитии легочной артериальной гипертензии свидетельствует расширение всех крупных ветвей легочной артерии в корнях (более 1,5-1,6 см) и уменьшение калибра мелких периферических артерий мышечного типа (симптом «скачка калибра»). Наблюдаются также выбухание конуса ствола легочной артерии в виде увеличения 2-й дуги левого контура сердца.

Общеизвестные рентгенографические признаки гипертрофии правого желудочка у больных ХОБЛ выявляются не всегда, прежде всего в связи с уменьшением общего поперечного размера сердца («висячее» сердце) и наличием выраженной эмфиземы, которая увеличивает ретростернальное пространство и как бы отодвигает стенку правого желудочка от передней грудной стенки.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает существенными преимуществами перед традиционным рентгенологическим исследованием и позволяет выявить признаки воспалительного поражения бронхов и эмфиземы легких даже па самых ранних стадиях развития заболевания.

Для диагностики эмфиземы легких используется, например, методика КТ с количественным измерением прозрачности легкого на вдохе и выдохе. Однако, несмотря па высокую информативность, методика КТ редко используется у больных ХОБЛ для подтверждения поражения бронхов и легочной паренхимы. Чаще КТ используют для исключения опухолей легких, туберкулеза или других заболеваний, напоминающих клиническую картину ХОБЛ.

Исследование крови

Обострение ХОБЛ может сопровождаться нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево и увеличением СОЭ, хотя эти изменения не являются обязательными.

При длительном течении заболевания, сопровождающемся возникновением хронической дыхательной недостаточности и гипоксемии, в периферической крови можно определить признаки вторичного эритроцитоза (увеличение количества эритроцитов, повышение содержания гемоглобина, увеличение вязкости крови и величины гематокрита (у женщин больше 47% и у мужчин больше 52%). На этом фоне нередко отмечается уменьшение СОЭ до 1-3 мм/ч.

Наблюдается также увеличение содержания в сыворотке крови острофазовых белков (а1-антитрипсина, а2-гликопротеида, а2-макроглобулина, гаптоглобулина, церулоплазмина, серомукоида, С-реактивного белка), а также а2- и бета-глобулипов, что свидетельствует об активности воспалительного процесса в бронхах.

Исследование мокроты

Исследование мокроты у больных ХОБЛ мало отличается от соответствующей процедуры у пациентов с пневмонией. При микроскопии слизисто-гнойной мокроты, соответствующей, как правило, умеренной активности воспалительного процесса в бронхах, в мазках преобладают нейтрофилы (до 75%) и альвеолярные макрофаги. Гнойный эндобронхит характеризуется еще более высоким содержанием нейтрофилов (до 85-95%) и дистрофически измененных клеток бронхиального эпителия.

У пациентов с выраженным обострением обструктивного бронхита, гнойной мокротой или с частыми рецидивами воспалением бронхов возникает необходимость определения возбудителя эндобронхита. С этой целью проводят бактериологическое исследование мокроты или ЖБАЛ.

Наиболее часто обострения хронического бронхита вызывают гемофильная палочка или ассоциация гемофильной палочки с моракселлой. Особенно часто такую ассоциацию обнаруживают у курильщиков, в том числе у лиц, не страдающих хроническим обструктивным бронхитом. В остальных случаях возбудителем эндобронхита являются ппевмококки и другие стрептококки.

У пожилых, ослабленных больных с тяжелым течением ХОБЛ, в мокроте могут преобладать стафилококки, синегнойная папочка и клебсиелла.

Наконец, в последние годы у пациентов относительно молодого и среднего возраста все чаще (в некоторых странах до 20-30%) возбудителем воспалительного процесса в бронхах становятся внутриклеточные («атипичные») микроорганизмы: хламидии, легионеллы или микоплазмы.

Бронхоскопия

Бронхоскопия является в настоящее время одним из наиболее распространенных н информативных методов исследования дыхательных путей. Метод позволяет:

  1. визуально оценить анатомические особенности дыхательных путей, состояние трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов;
  2. провести биопсию интересующих участков трахеобронхиального дерева и получить материал для гистологического и цитологического исследования;
  3. с помощью аспирации промывных вод бронхов получить материал для цитологического, иммунологического и бактериоскопического исследования
  4. с лечебной целью провести лаваж бронхов.

Проведение бронхоскопии у больных ХОБЛ целесообразно в следующих случаях:

Основными противопоказаниями к проведению бронхоскопии являются:

Следует подчеркнуть, что у больных с артериальной гипоксемией и даже у пациентов с нарушениями свертывающей системы крови и тромбоцитопенией проведение бронхоскопии вполне безопасно. Однако и последних случаях не показано проведение биопсии слизистой бронхов и легочной паренхимы и других инвазивных процедур.

Техника исследования

Бронхоскопия, являющаяся достаточно сложным технически инструментальным методом исследования, связанным с определенным риском для больного, должна производиться только в специализированных пульмонологических отделениях стационаром, имеющих реанимационную службу. Исследование проводится в специальных рентгенобронхологических кабинетах, удовлетворяющих требованиям малой операционной или хирургической перевязочной, или в эндоскопическом кабинете, оснащенном передвижной рентгеновской установкой, желательно с электронно-оптическим преобразователем и телевизором.

У больных ХОБЛ исследование проводят с использованием гибкого бронхофиброскопа под местной анестезией 2,4% раствором тримекаина, 2-4% раствором лидокаина или 1% раствором дикаина. Вначале путем орошения или смазывания местным анестетиком добиваются анестезии верхних дыхательных путей - ротоглотки и голосовых связок. Через 5 мин вводят бронхофиброскоп через нижний носовой ход или ротовую полость и на вдохе проводят его через голосовую щель. Путем инсталляции асепттиков через бронхоскоп осуществляют анестезию трахеи и крупных бронхов.

Исследование с помощью бронхофиброскопа включает несколько этапов:

Визуальная оценка состояния голосовых складок, подскладочного пространства, трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов.

Аспирация содержимого бронха с помощью специального бронхофиброскопа. Аспирируют содержимое бронха для последующего бактериологического, цитологического и прочих видов исследования. При небольшом количестве бронхиального секрета, вначале инстилируют в бронх около 20 мл изотонического раствора, а затем аспирируют этот раствор вместе с содержимым бронха, получая так называемые промывные моды бронхов, которые в последующем подвергают бактериологическому и цитологическому исследованию.

Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для цитологического и бактериологического исследования бронхоальвеолярного содержимого. Для проведения этой процедуры бронхофиброскоп под визуальным контролем подводят к устью субсегментарного бронха и через аспирационный канал бронхофиброскопа вводят в бронх около 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем аспирируют в специальный полиэтиленовый стакан жидкость, поступающую из просвета бронха (ЖБАЛ). Введение раствора и аспирацию ЖБАЛ повторяют 2~3 рада. В состав ЖБАЛ входят клеточные, белковые; и другие компоненты альвеолярного и в меньшей степени бронхиального содержимого. Чтобы уменьшить примесь бронхиального секрета, для бактериологического и цитологического исследования используют не первую, а вторую или третью порцию получаемого ЖБАЛ. Биопсия бронхов, которая осуществляется с помощью специальных гибких щипцов (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или браш-биопсия), подводимых к интересующему месту через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем. После получения биопсийного материала из него сразу готовят мазки.

При необходимости может быть проведена чрезбронхиальная (внутрилегочная) биопсия и пункционная биопсия трахсобронхиальных лимфатических узлов.

Некоторые из перечисленных методов весьма сложны и небезопасны для больною, поэтому выбор каждого из них зависит от конкретных показаний и противопоказаний к проведению бронхоскопии, оснащенности бронхоскопического кабинета, в частности рентгено-телевизионной аппаратурой и квалификации врача-эндоскописта. Визуальную оценку состояния трахеи и бронхов осуществляют во всех случаях бронхофиброскопии

Визуальная оценка состояния трахеи и бронхов

Эффективность диагностики заболеваний органов дыхания с помощью бронхоскопии зависит не только от оснащенности эндоскопического кабинета и квалификации врача-эндоскописта, но и от правильного выбора той или иной методики исследований а также от знания лечащим врачом-терапевтом диагностических возможностей метода

Тщательный осмотр голосовых складок, подскладочного пространства, трахей и бронхов позволяет оценить анатомические особенности верхних и нижних дыхательных путей, выявить воспалительные, неопластические и другие изменения слизистой а также оценить некоторые нарушения функции трахеи и бронхов.

Гипотоническая трахеобронхиальная дискинезия. Для больных ХОБЛ весьма характерным является нарушение упруго-эластических свойств стенок бронхов с возникновением в части случаев клинической картины гипотонической трахеобронхиальной дискинезии, диагноз которой может быть подтвержден только эндоскопически.

Трахеобронхиальная дискинезия - это пролабирование в просвет трахеи или крупных бронхов задней мембранозной части слизистой этих органов, вызывающие приступы мучительного надсадного кашля, сопровождающегося приступом удушья, стридорозным дыханием и даже потерей сознания. Следует помнить, что единственным достоверным и в то же время доступным методом, позволяющим выявить трахеоброн хиальную дискинезию, является бронхоскопия.

Основным эндоскопическим признаком трахеобронхиальной дискинезии являете значительное увеличение по сравнению с нормой амплитуды дыхательных движения мембранозной стенки трахеи и главных бронхов и, соответственно, степени их экспираторного сужения. Напомним, что в норме во время спокойного выдоха наблюдается слабо заметное выбухание мембранозной части слизистой в просвет трахеи и бронхов на вдохе она возвращается в исходное положение. При форсированном дыхании или кашле экспираторное выбухание стенки трахеи и главных бронхов увеличивается однако в норме такое экспираторное сужение просвета не превышает 30%.

При дискинезии I степени наблюдается экспираторное сужение трахеи и главный бронхов до 2/3 их просвета при сохранении нормальной (округлой) их конфигурации или некотором уплощении просвета. Для дискинезии II степени характерна полное смыкание во время выдоха задней и передней мембранозной стенок и значительное уплощение просвета трахеи и бронхов.

Трахеобронхиальная дискинезия у больных ХОБЛ может существенно увеличивая сопротивление трахеи и главных бронхов во время форсированного выдоха и усугублять экспираторную обструкцию дыхательных путей.

Воспалительные изменения слизистой. К эндоскопическим признакам воспалительным изменениям слизистой трахеи и бронхов относят:

Последний признак имеет самостоятельное и очень важное диагностическое значение и с свидетельствует о нагноительном процессе в легком, хотя и не всегда может быть обусловлен гнойным бронхитом (гной может поступать в просвет бронхов из альвеолярной ткани, абсцесса и т.д.). Такая эндоскопическая картина всегда требует дальнейшего углубленного обследования больных.

Согласно наиболее распространенной классификации J. Lemoine (1965) различают три основные формы воспалительного поражения бронхов, выявляемые при визуальном исследовании:

  1. Диффузный эндобронхит, характеризующийся распространением воспаления на все видимые бронхи и отсутствие дистальной границы воспаления слизистой.
  2. Частично-диффузный эндобронхит, при котором признаки воспаления сохраняются во всех видимых бронхах, за исключением верхнедолевых бронхов.
  3. Ограниченный (локальный) эндобронхит с четко определяемыми границами воспалительных изменений, которые локализуются в главных и долевых бронхах и отсутсвуют в сегментарных и субсегментарных бронхах.

При изучении визуальной эндоскопической картины, а также гистологических и цитологичееких изменений в рамках описанных форм эндобронхита можно выделить paзличные морфологические типы бронхита:

Катаральный (простой) эндобронхит наиболее часто встречается у больных ХОБЛ. При этом эндоскопически выявляется гиперемия, отечность и повышенная кровоточивость слизистой бронхов. Гнойный эндобронхит отличается, прежде всего, наличием в просвете бронхов гнойной мокроты. Наконец, атрофический эндобронхит характеризуется истончением и сухостью слизистой оболочки, усилением сосудистого рисунка, появлением характерной мелкой складчатости слизистой, запустеванием и расширением устьев бронхиальных желез и склонностью к кровоточивости.

Оценивая результаты эндоскопического исследования, следует помнить, что визуальный осмотр слизистой может быть проведен только до уровня 5-7 градации сегментарных бронхов. Для получения информации о поражении более мелких бронхов, характерном для больных ХОБЛ, можно воспользоваться результатами исследования материалов бронхиальных смывов или ЖБАЛ.

Исследование ЖБАЛ, полученной при бронхоскопии, включает:

  1. изучение клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого;
  2. выявление патогенных микроорганизмов, и, по возможности, идентификацию возбудителя инфекционного воспалительного процесса и, при необходимости,
  3. биохимический анализ ЖБАЛ (определение содержания белка, липидов, ферментов, иммуноглобулинов и т.п.).

Объем исследования ЖБАЛ каждый раз определяется конкретными диагностическими задачами, стоящими перед врачем.

Цитологический анализ ЖБАЛ. Для изучения клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого ЖБАЛ центрифугируют при температуре + 4°С и из осадка приготавливают мазки, которые окрашивают по Романовскому-Гимзе или другими красителями и подвергают микроскопии. Общее число клеток в 1 мл ЖБАЛ подсчитывают на гемоцитометре или в автоматическом гемоанализаторе.

В норме количество клеток в 1 мл ЖБАЛ составляет 0,5-10,5 х 105. Из них на альвеолярные макрофаги приходится более 90% всех клеточных элементов, на лимфоциты - около 7% и нейтрофилы - менее 1%. Другие клеточные элементы встречаются крайне редко.

Диагностика заболеваний легких по результатам цитологического исследования ЖБАЛ основана на изменении соотношения основных клеточных элементов (альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов), выявлении дополнительных включений в эти клетки и нарушении их морфологии и гистохимических свойств, а также на обнаружении новых патологических клеток. У больных ХОБЛ в ЖБАЛ обнаруживают увеличение содержания нейтрофилов, а также лимфоцитов.

Микробиологическое исследование ЖБАЛ. Важное практическое значение имеет выявление в бронхиальном и бронхоальвеолярном содержимом возбудителей воспалительного процесса в легких. Диагностическая значимость микробиологического исследования трахеобронхиальных смывов (промывных вод бронхов) и ЖБАЛ несколько выше, чем соответствующее исследование мокроты, поскольку материал для исследования можно получить непосредственно из очага поражения. Особенно высокую диагностическую ценность микробиологическое исследование ЖБАЛ имеет при инфекциях дыхательных путей, вызванных Pneumocystis carini, микобактериями туберкулеза, цитомегаловирусом, грибами и другими возбудителями.

В то же время сложность процедуры бронхоскопии с аспирацией бронхиального или бронхоальвеолярного содержимого пока не позволяет широко использовать этот метод с целью идентификации возбудителя воспалительного процесса и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Поэтому в большинстве случаев более предпочтительным до сих пор остается микробиологическое исследование мокроты.

Бронхоскопический способ получения ЖБАЛ для определения возбудителя инфекционного процесса, по-видимому, оправдай лишь в тех случаях, когда по разным причинам мокрота отсутствует или результаты ее микробиологического исследования сомнительны, а клинически выявляется быстрое прогрессирование воспалительного процесса и отсутствие эффекта от назначенной терапии. В клинической практике метод микробиологического исследования ЖБАЛ, полученной при бронхоскопии, используется обычно, если есть другие показания для проведения бронхоскопии.

Биохимическое исследование ЖБАЛ с определением содержания белка, сиаловых кислот, гаптоглобина, продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантов и других веществ является весьма перспективным направлением для оценки активности и и степени воспалительного процесса в легких и бронхах и дифференциальной диагностики некоторых форм поражения бронхов. Однако они не нашли пока широкого распространения в клинической практике.

Исследование материала, полученного при биопсии

Цитологическое исследование. Материалом для цитологического исследования служат полученные во время бронхоскопии мазки, соскобы щеточкой на участке поражения, аспираты бронхиального содержимого, ЖБАЛ, пунктаты, а также отпечатки биопсированного кусочка ткани. Цитологическое исследование материала, полученного при биопсии, позволяет с большой долей вероятности диагностировать морфологические изменения клеток, характерные для больших групп поражений легких (например, острых или хронических воспалительных заболеваний) или даже признаки, патогномоничные отдельным заболеваниям.

Так, для острых воспалительных изменений в легких и бронхах (бронхит, пневмония, абсцесс) характерно наличие аморфных некротических масс, большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия вплоть до развития их атипии.

При хронических воспалительных заболеваниях в биопсийном материале обнаруживают клетки воспалительного инфильтрата (полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, макрофаги и др.), реактивные изменения в клетках эпителия бронхов, гиперплазию бокаловидных клеток.

Гистологическое исследование биоптатов. Для гистологического изучения используют микропрепараты, приготовленные из кусочка ткани, полученного при прямой биопсии слизистой оболочки трахеи и бронхов, чрезбронхиальной, трансбронхиальной и других видах биопсии трахеобронхиального дерева, легочной ткани, лимфатических узлов и плевры.

У больных ХОБЛ с помощью этого метода могут быть выявлены характерные морфологические признаки хронического воспаления слизистой бронхов - изменение бронхиального эпителия, отек и инфильтрация лейкоцитами стенок бронхов, гиперплазия бронхиальных желез и др. У пациентов с атрофическим эндобронхитом обнаруживают снижение числа секретирующих бокаловидных клеток и клеток базального слоя, значительное повышение содержания дегенерированных клеток бронхиального эпителия, гистологические признаки атрофии и метаплазии эпителия бронхов.

Оценка функции внешнего дыхания

Важнейшим методом, позволяющим количественно оценить степень вентиляционных нарушений у больных ХОБЛ, тяжесть течения заболевания и характер бронхиальной обструкции, является определение функции внешнего дыхания (ФВД).

Наиболее полное представление об этих нарушениях могут быть получены при анализе структуры общей емкости легких, определяющей с помощью метода общей плетизмографии тела. Тем не менее и широкой клинической практике применение этого сложного дорогостоящего метода исследования ограничено. Поэтому оценка ФВД у больных ХОБЛ обычно проводится с использованием метода компьютерной спирографии и количественного анализа петли поток-объем. У больных ХОБЛ этот способ дает вполне приемлемые результаты для оценки степени выраженности бронхообструктивного синдрома.

Согласно современным представлениям, главным спирографическим признаком обструктивного синдрома является замедление форсированного выдоха за счет увеличения сопротивления воздухоносных путей. Основными показателями спирограммы, отражающими эти нарушения, являются:

В широкой клинической практике используется показатель ОФВ1, считающийся маркером бронхообструктивного синдрома. Считается, что уменьшение этого показателя ниже 80% от должных величин является признаком бронхообструктивного синдрома.

В то же время следует помнить, что абсолютные значения ОФВ1 могут уменьшаться не только при бронхиальной обструкции, но и при выраженных рестриктивных расстройствах за счет пропорционального уменьшения всех легочных объемов и емкостей, в том числе ФЖЕЛ и ОФВ1. Поэтому более надежным показателем бронхообструктивного синдрома является индекс Тиффио - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ). Уменьшение этого показателя меньше 70% в большинстве случаев свидетельствует о наличии синдрома бронхиальной обструкции.

Еще более информативным показателем обструкции мелких дыхательных путей является, вероятно, показатель СОС25-75%, т.е. средняя объемная скорость потока воздуха вовремя форсированного выдоха, измеряемая на уровне относительно малых легочных объемов. Показано, например, что показатель СОС25-75% является более ранним и чувствительным спирографическим маркером повышения сопротивления мелких дыхательных путей. При этом изменяется форма петли поток-объем: конечная область экспираторной части петли становится вогнутой. Это указывает на то, что часть ФЖЕЛ на уровне мелких легочных объемов выдыхается с относительно низкими объемными скоростями, что характерно для обструкции малых дыхательных путей.

В то же время следует помнить, что приведенная интерпретация изменений показателей СОС25-75% и формы конечной части петли поток-объем пока не являются общепринятой.

Оценка степени бронхиальной обструкции

Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества (ERS) в 1995 г. для оценки степени бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ и, соответственно, степени тяжести ХОБЛ, в настоящее время в клинической практике используют значения ОФВ1, поскольку, несмотря на все ограничения, именно этот показатель отличается чрезвычайной простотой измерения и достаточной воспроизводимостью. Выделяют три степени снижения относительных значений ОФВ1%

Степень снижения абсолютных значений ОФВ1 хорошо коррелирует с прогнозом заболевания. Так, у больных с умеренно выраженными признаками обструкции дыхательных путей и ОФВ1 больше 1 л 10-летняя летальность несколько превышает таковую у лиц, не страдающих ХОБЛ. Если же у больных ХОБЛ абсолютные значения ОФВ1 меньше 0,75 л, смертность только в течение первого года от начала наблюдения составляет около 30%, а за 10 лет наблюдения достигает 90-95%.

Критерии классификации больных ХОБЛ по стадиям заболевания, рекомендованные Американским торакальным обществом и широко представленные в современной отечественной медицинской литературе, также основаны, главным образом, на оценке степени снижения ОФВ1. Однако они несколько отличаются от приведенных выше рекомендаций ЕРО. Согласно предложению Американского торакального общества, следует выделять три стадии течения ХОБЛ:

Таким образом, согласно этой классификации, снижение ОФВ1 меньше 50% может быть расценено как признак второй стадии заболевания (и средней тяжести течения ХОБЛ), тогда как но критериям степени бронхиальной обструкции, рекомендованным ERS, такое же снижение данного показателя соответствует тяжелым нарушениям бронхиальной проходимости.

Критерии степени бронхиальной обструкции, рекомендованные Европейским респираторным обществом, в большей степени соответствуют задачам отечественной медицинской практики, поскольку ориентируют врача на более раннее привлечение специалистов (пульмонологов) к ведению больного ХОБЛ. Кроме того, было бы более правильным в диагнозе указывать не стадию течения ХОБЛ, которая, кстати, зависит не только от значений OФB1, а объективные функциональные и морфологические характеристики болезни: степень бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, наличие эмфиземы легких, степень и характер нарушении газообмена, наличие признаков легочной артериальной гипертензии, а также компенсированного и декомпенсированного хронического легочного сердца и т.д.

Определение обратимости бронхообструкции

Для определения обратимости бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ целесообразно использовать бронходилатационные тесты. Чаще всего для проведения теста используют ингаляционное введение агонистов бета2- адренергических рецепторов короткого действия:

При этом бронходилатационный эффект оценивается через 15 минут.

Возможно также применение антихолинергических препаратов, например, ипратропиума бромида в дозе 0,5 мг (ингаляционно) с измерением бронходилатационного эффекта через 30 минут после ингаляции.

Увеличение значений ОФВ1 на 15% и более указывает на наличие обратимого компонента бронхиальной обструкции, в частности бронхосназма, что, безусловно, делает целесообразным назначение соответствующих бронходилататоров для лечения данных пациента. В то же время следует иметь в виду, что отсутствие ответа на ингаляции бронходилататора при однократном проведении теста вовсе не является причиной ооказа от назначения бронходилатирующей терапии.

Мониторирование ОФВ1

Повторное определение ОФВ1 (мониторирование) позволяет окончательно подтвердить диагноз ХОБЛ, поскольку для этого заболевания считается характерным ежегодное снижение ОФВ1 более 50 мл. В норме в зрелом и преклонном возрасте, начиная с 35-40 лет, физиологическое уменьшение этого показателя обычно не превышу 25-30 мл в год. Величина ежегодного снижения ОФВ1 у больных ХОБЛ служит сильнейшим прогностическим показателем, свидетельствующим о скорости прогрессирования бронхообструктивного синдрома. Причем темп снижения ОФВ1 у больных ХОБЛ зависит от возраста больных, длительности курения, количества сигарет, выкуриваемых ежедневно в настоящее время, от частоты и тяжести ежегодных обострений воспалительного процесса в бронхах. Показано, что клинически значимые обострения хронического обструктивного бронхита приводят к резкому снижению ОФВ1, которое сохраняется до 3-х месяцев после купирования воспаления.

Определение структуры общей емкости легких (ОЕЛ)

В большинстве случаев для характеристики степени бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ вполне достаточно определения ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, СОС25-75%. Однако при значительном снижении ОФВ1 (меньше 50% от должной величины), как правило, возникает необходимость более детального изучения механизмов снижения легочной вентиляции. Напомним, что свой вклад в возникновение этих нарушений могут вносить воспалительные и структурные изменения крупных и мелких бронхов, экспираторная трахеобронхиальная дискинезия, экспираторный коллапс мелких бронхов, эмфизема легких и т.п. Более детальная характеристика участия этих механизмов в снижении легочной вентиляции возможна только при изучении структуры общей емкости легких (ОЕЛ).

В целом у больных ХОБЛ наблюдается увеличение общей емкости легких (OЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема (ООЛ) и отношения ООЛ/ОЕЛ. Тем не менее далеко не у всех больных происходит пропорциональное увеличение ООЛ и ОЕЛ, поскольку последний показатель может оставаться в норме. Это объясняется, прежде всего, различиями в уровне бронхиальной обструкции. Так, если преобладает обструкция крупных дыхательных путей, наблюдается увеличение ООЛ, тогда как ОЕЛ обычно не возрастает. Наоборот, при обструкции более мелких периферических бронхов параллельно увеличиваются оба показателя.

У больных с эмфизематозным типом ХОБЛ наблюдается значительное увеличен ООЛ и ОЕЛ, что отражает выраженное перерастяжение паренхимы легких. У этих больных выявляется существенное снижение ОФВ1, тогда как общее бронхиальное сопротивление вдоху остается нормальным.

У пациентов с бронхитическим типом ХОБЛ наблюдается существенное увеличение остаточного объема легких (ООЛ), хотя общая емкость легких (ОЕЛ) может оставаться нормальной или лишь незначительно увеличиваться. ОФВ1 снижается параллелльно увеличению бронхиального сопротивления на вдохе.

При преобладании рестриктивных расстройств ООЛ и ОЕЛ остаются нормальными или уменьшаются вместе с ФОЕ. При обструктивном синдроме увеличиваю» ООЛ/ОЕЛ (больше 35%) и ФОЕ/ОЕЛ (больше 50%). При смешанных расстройствах вентиляции наблюдается уменьшение величины ОЕЛ и одновременно увеличение отношений ООЛ/ОЕЛ и ФОЕ/ОЕЛ.

Следует все же помнить, что определение структуры общей емкости легких до сих пор остается прерогативой крупных специализированных медицинских центров.

Исследование диффузионной способности легких

Нарушение диффузионной способности легких также является одним из важнейших ритмов возникновения артериальной гипоксемии у больных ХОБЛ с эмфиземой легких. Снижение диффузионной способности легких связано с уменьшением зффективной площади альвеолярно-капиллярной мембраны, что весьма характерно для больных с первичной эмфиземой легких. При бронхитическом типе ХОБЛ диффузионная способность легких страдает в меньшей степени.

Газовый состав крови

Определение газового состава (РаО2, РаСО2) и рН крови относится к важнейшим характеристикам дыхательной недостаточности, развивающейся у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Напомним, что причиной артериальной гипоксемии (снижения РаО2) у больных с ХОБЛ является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, обусловленных выраженной неравномерностью альвеолярной вентиляции, а также нарушение диффузионной способности легких при развитии эмфиземы. Гиперкапния (увеличение РаСО2 > 45 мм рт. ст.), возникающая на более поздних стадиях болезни связана с вентиляционной дыхательной недостаточностью, обусловленной увеличениемфункционального мертвого пространства и снижением функции дыхательных мышц диафрагмы).

Респираторный ацидоз (снижение рН крови меньше 7,35), характерный для больных с хронической дыхательной недостаточностью, долгое время компенсируется за счет повышения продукции гидрокарбоната натрия почками, что является причиной сохранения нормального уровня рН.

Необходимость определения газового состава крови и кислотно-основного состояния возникает, как правило, у больных ХОБЛ, находящихся в критическом состоянии например у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Эти измерения проводятся в отделениях интенсивной терапии (реанимации). Поскольку для определения газового состава необходимо получение пробы артериальной крови с помощью пункции бедренной или плечевой артерии, методику нельзя считать рутинной и полностью безопасной. Поэтому на практике для оценки способности легких насыщать кровь кислородом (оксигеиации) нередко используют довольнопростой метод - пульсоксиметрию.

Пульсоксиметрия - это метод определения насыщения (сатурации) кислородом гемоглобина (SaО2) в пульсирующих артериальных сосудах.

Метод не позволяет оценить уровень РаСО2, что существенно ограничивает его диагностические возможности. Кроме того, следует помнить, что на показатель О2 оказываем влияние множество факторов, например температура тела, концентрация гемоглобина в крови, рН крови и некоторые технические характеристики прибора.

Считается, что при снижении показателя SaО2 ниже 94% целесообразно проводим, инвазивное определение газового состава артериальной крови, если состояние больший требует более точной оценки оксигенации и вентиляции легких.

Осмотр больных

Данные осмотра зависят от выраженности и длительности хронического обструктивного бронхита. На ранних стадиях заболевания характерных особенностей нет. По мере прогрессирования хронического обструктивного бронхита в связи с развитием эмфиземы легких изменяется форма грудной клетки, она становится бочкообразной, шея - короткой, расположение ребер - горизонтальным, пере-днезадний размер грудной клетки увеличивается, становится выраженным кифоз грудного отдела позвоночника, надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий.

При тяжелом течении хронического обструктивного бронхита набухают шейные вены, особенно это выражено во время выдоха; во время вдоха набухание шейных вен уменьшается.

При развитии дыхательной недостаточности и артериальной гапоксемии появляется диффузный теплый цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. С развитием легочной сердечной недостаточности развивается акроцианоз, появляются отеки нижних конечностей, эпигастральная пульсация, характерным становится положение ортопноэ.

Типичный признак хронического обструктивного бронхита - замедление форсированного выдоха. Чтобы выявить этот симптом, больному предлагают сделать глубокий вдох и затем выдохнуть как можно быстрее и полнее. В норме полный форсированный выдох продолжается менее 4 с, при хроническом обструктивном бронхите - значительно дольше.

Исследование легких

Перкуторный звук при развитии эмфиземы легких имеет коробочный оттенок, нижние границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена.

При аускультации легких отмечается удлинение выдоха и жесткий характер везикулярного дыхания. Классическим аускультативным признаком хронического обструктивного бронхита являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе. Следует учесть, что при слабо выраженной бронхиальной обструкции выявить свистящие или жужжащие хрипы можно только в горизонтальном положении, особенно при форсированном выдохе («скрытая бронхиальная обструкция»). При выраженной бронхиальной обструкции свистящие сухие хрипы слышны даже на расстоянии.

Для диагностики бронхиальной обструкции можно применить предложенные Б. Е. Вотчалом пальпацию выдоха и пробу со спичкой.

Пальпация выдоха производится следующим образом. В положении стоя больной глубоко вдыхает, потом с максимальной силой делает выдох в ладонь врача, расположенную на расстоянии 12 см ото рта больного. Врач определяет силу струи выдыхаемого воздуха (сильная, слабая, умеренная), сравнивая с силой своего выдоха. Одновременно определяется длительность выдоха (длинный - больше 6 с, короткий - от 3 до 6 с, очень короткий - до 2 с). При нарушении бронхиальной проходимости сила выдоха снижена, продолжительность его удлиняется.

Проба со спичкой выполняется следующим образом. На расстоянии 8 см ото рта больного располагается горящая спичка и больному предлагается задуть ее. Если больной не может ее погасить, это говорит о выраженном нарушении бронхиальной проходимости.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При исследовании сердечно-сосудистой системы довольно часто выявляется тахикардия, артериальное давление может быть повышено. Эти изменения объясняются гиперкапнией с периферической вазодилатацией и усилением сердечного выброса.

У многих больных определяется эпигастральная пульсация за счет правого желудочка. Эта пульсация может быть обусловлена гипертрофией правого желудочка (при хроническом легочном сердце) или позиционными сдвигами сердца за счет эмфиземы легких.

Тоны сердца приглушены вследствие эмфиземы, часто определяется акцент второго тона на легочной артерии вследствие легочной гипертензии.

Исследование системы органов пищеварения

При выраженном хроническом обструктивном бронхите довольно часто выявляется хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, возможно развитие язвы желудка или 12-перстной кишки. При выраженной эмфиземе легких печень опущена, поперечник ее нормальный; в отличие от застойной печени она безболезненна и размеры ее не меняются после применения диуретических средств.

Клинические проявления пшеркапнии

При неуклонном прогрессировавши бронхиальной обструкции возможно развитие хронической гиперкапнии. Ранними клиническими признаками гиперкапнии являются:

При исследовании газового состава крови определяется повышение парциального напряжения углекислоты.

По мере дальнейшего нарастания гиперкапнии спутанность сознания нарастает. Крайним проявлением тяжелой гиперкапнии является гиперкапническая гипоксемическая кома, сопровождающаяся судорогами.

Спирография

О нарушении бронхиальной проходимости свидетельствует снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).

ФЖЕЛ - это количество воздуха, которое можно выдохнуть при максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых людей ФЖЕЛ превышает 75% ЖЕЛ. При бронхиальной обструкции ФЖЕЛ значительно снижается.

При отсутствии нарушений бронхиальной проходимости не менее 70% воздуха покидает легкие в первую секунду форсированного выдоха.

Обычно ОФВ1 рассчитывают в процентах по отношению к ЖЕЛ - индекс Тиффно. Он составляет в норме 75-83%. При хроническом обструктивном бронхите индекс Тиффно значительно снижается. Прогноз при хроническом обструктивном бронхите коррелирует с показателями ОФВ1. При ОФВ1 более 1.25 л десятилетняя выживаемость составляет около 50%; при ОФВ1 равном 1 л средняя продолжительность жизни составляет 5 лет; при ОФВ1 0.5 л больные редко живут более 2 лет. Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества (1995) степень тяжести хронического обструктивного бронхита оценивается с учетом значения ОФВ1. Повторное определение ОФВ1 используется для определения прогрессирования болезни. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50мл в год свидетельствует о прогрессированиизаболевания.

Для бронхиальной обструкции характерно снижение максимальной объемной скорости выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ (МОС25 %), что определяется при анализе кривой «объем-поток».

МОС25-75 меньше зависит от усилия, чем ОФВ1, и поэтому служит более чувствительным показателем обструкции бронхов на ранних стадиях болезни.

При хроническом обструктивном бронхите значительно снижается максимальная вентиляция легких (МВЛ) - максимальное количество воздуха, вентилируемое легкими в течение 1 мин при глубоком и частом дыхании.

Нормальные значения МВЛ:

Должная максимальная вентиляция легких (ДМВЛ) рассчитывается по формуле:

ДМВЛ = ЖЕЛ х 35

В норме МВЛ составляет 80-120% ДМВЛ. При ХОБ МВЛ значительно снижается.

Пневмотахометрия

С помощью пневмотахометрии определяется объемъная скорость воздушной струи на вдохе и выдохе.

У мужчин максимальная скорость выдоха составляет около 5-8 л/с, у женщин - 4-6 л/с. Эти показатели зависят также от возраста больного. Предложено определять должную максимальную скорость выдоха (ДМСВ).

ДМСВ = фактическая ЖЕЛ χ 1.2

При нарушении бронхиальной проходимости скорость воздушной струи на выдохе значительно снижается.

Пикфлоуметрия

В последние годы широкое распространение получило определение состояния бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметрии - измерения максимальной объемной скорости выдоха (л/мин).

Фактически пикфлоуметрия позволяет определить пиковую скорость выдоха (ПСВ), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после максимально полного вдоха.

Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными значениями, которые рассчитывают в зависимости от роста, пола и возраста больного.

При нарушении бронхиальной проходимости ПСВ значительно ниже нормы. Величина ПСВ тесно коррелирует со значениями объема форсированного выдоха за первую секунду.

Пикфлоуметрию рекомендуется проводить не только в стационаре, но и в домашних условиях для мониторирования состояния бронхиальной проходимости (ПСВ определяется в различное время суток до и после приема бронходилататоров).

Для более детальной характеристики состояния бронхиальной проходимости и установления обратимого компонента бронхиальной обструкции применяются пробы с бронходилататорами (холинолитиками и бета2-адреностимуляторами).

Проба с беродуалом (комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолитик ипратропиум бромид и бета2-адреностимулятор фенотерол) позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных после ингаляции холинолитиков или бета2-адреностимуляторов происходит возрастание ФЖЕЛ. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ФЖЕЛ на 15% и более после ингаляции указанных препаратов. Перед назначением лечения бронходилататорами рекомендуется провести указанные фармакологические пробы. Результат ингаляционной пробы оценивается через 15 мин.

Формулирование диагноза

При формулировании диагноза хронического бронхита необходимо по-возможности и наиболее полно отразить следующие характеристики заболевания:

Кроме того, по возможности расшифровывают инфекционную природу заболевании, указывая возможного возбудителя воспалительного процесса в бронхах. В тех случаяч, когда можно четко определить нозологическую принадлежность заболевания (бронхит), термин «ХОБЛ» можно не употреблять. Например:

Термин «ХОБЛ» обычно используют при формулировании диагноза в более тяжелых случаях (средняя и тяжелая степень тяжести), когда выделение нозологический принадлежности заболевания вызывает определенные затруднения, но налицо клииичо« ские проявления бронхообструктивиого синдрома и поражения респираторных структур легких. При этом термин «ХОБЛ» по-возможности расшифровывается с указанием заболеваний, приведших к ее развитию. Например:

ilive.com.ua

Хронический необструктивный бронхит - Диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика

Анализ крови

Катаральный эндобронхит обычно не сопровождается диагностически значимыми изменениями клинического анализа крови. Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и небольшим увеличением СОЭ, как правило свидетельствуют об обострении гнойного эндобронхита.

Диагностическое значение имеет определение содержания в сыворотке крови белков острой фазы (aльфа1-антитрипсина, альфа1-гликопротеида, а2-макроглобулина, гаптоглобулина, церулоплазмина, серомукоида, С-реактивного белка), а также общего белка и белковых фракций. Увеличение содержания острофазовых белков, а-2- и бета-глобулипов свидетельствует об активности воспалительного процесса в бронхах.

Анализ мокроты

При невысокой активности воспаления в мокроте слизистого характера преобладают слущенные клетки бронхиального эпителия (около 40-50%). Количество нейтрофилов и альвеолярных макрофагов сравнительно невелико (от 25% до 30%).

При умеренной активности воспаления в содержимом бронхов, помимо клеток бронхиального эпителия, присутствует большое количество нейтрофилов (до 75%) и альвеолярных макрофагов. Мокрота, как правило, имеет слизисто-гнойный характер.

Наконец, выраженное воспаление характеризуется наличием в бронхиальном содержимом большого количества нейтрофилов (около 85-95%), единичных альвеолярных макрофагов и дистрофически измененных клеток бронхиального эпителия. Мокрота при этом приобретает гнойный характер.

Ретгенологическое исследование

Значение рентгенологического исследования больных хроническим необструктивным бронхитом в основном заключается в возможности исключить наличие других заболеваний, сходных по клиническим проявлениям (пневмонии, рака легких, туберкулеза и др.). Какие-либо специфические изменения, характерные для хронического необструктивного бронхита, на рентгенограммах выявить не удается. Легочный рисунок обычно мало изменен, легочные поля прозрачные, без очаговых теней.

Функция внешнего дыхания

Функция внешнего дыхания у больных хроническим необструктивным бронхитом в большинстве случаев остается нормальной как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения. Исключение составляет небольшая категория пациентов с хроническим необструктивным бронхитом, у которых во время выраженного обострения заболевания можно выявить незначительное снижение ОФВ1 и других показателей по сравнению с должными величинами. Эти нарушения вентиляции легких являются преходящими и вызваны наличием вязкой мокроты в просвете дыхательных путей, а также гиперреактностью бронхов и склонностью к умеренному бронхоcпазму, которые полностью купируются после стихания активности воспалительного процесса в бронхах.

По мнению Л.П. Кокосова с соавт. (2002) и H.A. Савинова (1995), такие больные с функционально нестабильным бронхитом должны быть отнесены в группу риска, поскольку со временем у них гораздо чаще развиваются обструктивные нарушения вентиляции легких. Не исключено, что в основе описанной гиперреактивности бронхов и их функциональной дестабилизации в период обострения бронхита лежит персистирующая вирусная инфекция (грипп, PC-вирусная или аденовирусная инфекция).

Бронхоскопия

Необходимость проведения эндоскопического исследования у больных хроническим необструктивным бронхитом может возникнуть в период выраженного обострения заболевания. Основным показанием для приведення бронхоскопии у больных хроническим необструктивным бронхитом служит подозрение на наличие гнойного эндобронхита. В этих случаях оценивается состояние слизистой бронхов, характер и распространенность воспалительного процесса, наличие в просвете бронхов слизисто-гнойного или гнойного содержимого и т.д.

Бронхоскопия показана также у больных с мучительным приступообразным коклюшеподобным кашлем, причиной которого может служить гипотоническая трахеобронхиальная дискинезия II-III степени, сопровождающаяся экспираторным коллапсом трахеи и крупных бронхов, что способствует развитию у небольшой части больных хроническим необструктивным бронхитом обструктивных нарушений вентиляции и поддерживает гнойное воспаление бронхов.

ilive.com.ua

Хронический бронхит - Обзор информации

Хронический бронхит - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. Хроническим называют такой бронхит, при котором продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием (например, туберкулезом, опухолью бронха и т. д.), продолжается не менее 3 мес в году в течение 3 лет подряд.

Хронический бронхит - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением слизистой бронхов, перестройкой ее эпителиальных структур, гиперсекрецией и увеличением вязкости бронхиального секрета, нарушением защитной очистительной функции бронхов и постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, не связанным с другими заболеваниями бронхолегочной системы. Хроническое воспаление слизистой бронхов обусловлено длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового или производственного характера (чаще всего табачным дымом) и/или вирусно-бактериальной инфекцией.

Приведенное определение хронического бронхита является принципиально важным, так как, во-первых, позволяет четко выделить и диагностировать хронический бронхит как самостоятельную нозологическую форму и, во-вторых, заставляет терапевта проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями легких, сопровождающимися кашлем с отделением мокроты (пневмонией, туберкулезом и др.).

Код по МКБ-10 J41.0 Простой хронический бронхит J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J42 Хронический бронхит неуточненный

Эпидемиология хронического бронхита

Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием и встречается у 3-8% взрослого населения. По данным А. Н. Кокосова (1999) распространенность хронического бронхита в России составляет 16%.

Большинство пульмонологов предлагают выделять первичный и вторичный хронический бронхит.

Под первичным хроническим бронхитом понимают хронический бронхит как самостоятельное заболевание, не связанное с какой-либо иной бронхопульмональной патологией или поражением других органов и систем. При первичном хроническом бронхите имеет место диффузное поражение бронхиального дерева.

Вторичный хронический бронхит этиологически связан с хроническими воспалительными заболеваниями носа, придаточных пазух носа; с хроническими ограниченными воспалительными заболеваниями легких (хроническая пневмония, хронический абсцесс); с перенесенным туберкулезом легких; с тяжелыми заболеваниями сердца, протекающими с застойными явлениями в малом круге; с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями. Обычно вторичный хронический бронхит является локальным реже - диффузным.

Хронический бронхит является наиболее распространенным заболеванием бронхолегочной системы. В США, например, только хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), т.е. наиболее прогностически неблагоприятной формой хронического бронхита, болеют около 6% мужчин и 3% женщин, в Великобритании - 4% мужчин и 2% женщин. У лиц старше 55 лет распространенность этого заболевания составляет около 10%. Доля хроническою бронхита в общей структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной природы достигает в настоящее время более 30%.

В зависимости от характера течения, выраженности патологического процесса в бронхах и особенностей клинической картины заболевания различают две основные формы хронического бронхита:

  1. Хронический простой (необструктивный) бронхит (ХНБ) - заболевание, характеризующееся поражением преимущественно проксимальных (крупных и средних) бронхов и относительно благоприятным клиническим течением и прогнозом. Основным клиническим проявлением хронического необструктивного бронхита является постоянный или периодически и кашель с отделением мокроты. Признаки невыраженной бронхиальной обструкции возникают лишь в периоды обострения или на самых поздних стадиях заболевания.
  2. Хронический обструктивний бронхит (ХОБ) - заболевание, характерное более глубокими дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями не только проксимальных, но и дистальных отделов воздухоносных путей. Клиническое течение этой формы хронического бронхита, как правило, неблагоприятное и характеризуется длительным кашлем, постепенно и неуклонно нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке. Иногда при хроническом обструктивном бронхите выявляются признаки локального поражения бронхов (бронхоэктазы, рубцовые изменения стенки бронхов, пневмосклероз).

Основной отличительный признак хронического обструктивного бронхита раннее поражение респираторных отделов легких, проявляющееся признаками дыхательной недостаточности, медленно прогрессирующей параллельно нарастанию степени бронхиальной обструкции. Считается, что при хроническом обструктивном бронхите ежегодное снижение ЖЕЛ составляет более 50 мл в год, тогда как при хроническом необструктивном бронхите - менее 30 мл в год.

Таким образом, клиническая оценка больных хроническим бронхитом предполагает обязательное выделение двух основных форм заболевания. Кроме того, имеет значение диагностика фазы течения заболевания (обострение, ремиссия), характера воспаления слизистой бронхов (катаральное, слизисто-гнойное, гнойное), степени тяжести заболевания, наличия осложнений (дыхательная недостаточность, компенсированное или де компенсированное хроническое легочное сердце и др.).

Ниже представлена наиболее простая и доступная классификация хронического бронхита.

Причина хронического бронхита

Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, углерода оксидом, сернистым ангидридом, азота оксидами и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (респираторные вирусы, палочка Пфейффера, пневмококки), реже возникает при муковисцидозе, альфа1-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы - хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, верхних дыхательных путях, снижение резистентности организма, наследственная предрасположенность к заболеваниям дыхательных путей.

Что вызывает хронический бронхит?

Патологическая анатомия и патогенез

Выявляются гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез, усиление секреции слизи, относительное уменьшение серозной секреции, изменение состава секрета - значительное увеличение в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает очищения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета; опорожнение бронхов при таком состоянии мукоцилиарного клиренса происходит только при кашле. Такие условия для мукоцилиарного аппарата оказываются губительными: происходят дистрофия и атрофия реснитчатого эпителия. Одновременно такой же дегенерации подвергается и железистый аппарат, вырабатывающий лизоцим и другие антибактериальные протекторы. В этих условиях происходит развитие бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунной недостаточности.

В патогенезе заболевания важное значение имеют спазм, отек, фиброзное изменение стенки бронха со стенозированием его просвета или его облитерацией. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол на выдохе и нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также к появлению гипервентилируемых и полностью не вентилируемых зон, функционирующих как артериовенозный шунт. В связи с тем, что проходящая через эти альвеолы кровь не обогащается кислородом, развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает спазм артериол легких с повышением общего легочно-артериального сопротивления; возникает прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом, еще более усиливающим вазоконстрикцию в малом круге кровообращения.

В крупных бронхах развивается поверхностная инфильтрация, в средних и мелких бронхах, а также в бронхиолах эта инфильтрация может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным снижением количества экссудата, пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Завершающей фазой хронического воспалительного процесса в бронхах является склерозирование их стенок, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно необратимое стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.

Хронический бронхит - Патогенез

Симптомы и клиническое течение хронического бронхита

Начало заболевания постепенное. Первый симптомом является утренний кашель с отделением слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать ночью и днем, усиливаясь, как и при хронических бронхитах, при вдыхании холодного сырого или горячего сухого воздуха. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной и гнойной. Появляется и прогрессирует одышка, сначала при физических нагрузках, а затем и в покое.

В клиническом течении хронического бронхита различают четыре стадии: катаральную, гнойную, обструктивную и гнойно-обструктивную. Для третьей стадии характерны эмфизема и бронхиальная астма, для четвертой - гнойные осложнения (бронхоэктатическая болезнь).

Диагноз устанавливают при помощи фнбробронхоскопии, при которой визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фиброзно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов). Бронхоскопия позволяет произвести биопсию слизистой оболочки и гистологическими методами уточнить характер морфологических изменений ее, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания, вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов - как при ларингомаляции, только с противоположным знаком) и статическую ретракцию (изменение конфигурации и уменьшение просвета трахеи и бронхов), которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин обструкции бронхов. Однако при хроническом бронхите основные патологические изменения возникают в более мелких бронхах, поэтому в диагностике этого заболевания используют бронхо- и рентгенографию.

Хронический бронхит - Симптомы

Где болит?

Боль в груди при кашле Боль при кашле Боль в груди у детей

Классификация хронического бронхита

Форма хронического бронхита:

Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика:

Фаза заболевания:

Степень тяжести:

Осложнения хронического бронхита:

В приведенной классификации учтены рекомендации Европейского респираторного общества, в которых степень тяжести хронического бронхита оценивают по величине снижения ОФВ1 по сравнению с должными величинами. Следует различать также первичный хронический бронхит - самостоятельную нозологическую форму, и вторичный бронхит, как одно из проявлений (синдром) других заболеваний (например, туберкулеза). Кроме того, при формулировании диагноза хронического бронхита в фазе обострения целесообразно указывать возможного возбудителя бронхолегочной инфекции, хотя в широкой клинической практике этот подход пока не получил распространения.

Хронический бронхит - Классификация

Что нужно обследовать?

Бронхи

Как обследовать?

Рентген легких Исследование органов дыхания (легких) Бронхоскопия Исследование бронхов и трахеи

Какие анализы необходимы?

Анализ мокроты

Дифференциальная диагностика хронического бронхита

Хронический бронхит дифференцируют от бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легкого. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличает прежде всего отсутствие приступов удушья, в то время как для обструктивного бронхита характерны постоянные кашель и одышка. Существуют и другие, лабораторные методы дифференциальной диагностики этих заболеваний, например микроскопия мокроты.

Хронический бронхит - Диагностика

К кому обратиться?

Пульмонолог

Лечение хронического бронхита

Лечение хронического бронхита в большинстве случаев проводится амбулаторно и находится в компетенции бронхолога или пульмонолога. Для улучшения отхождения мокроты используют отхаркивающие препараты рефлекторного действия (настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника), муколитики и производные цистеина. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсии) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время их применяют редко в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций, бронхоспазма. Предпочтительным для этого является ацетилцистеин, обладающий способностью быстрого разжижения мокроты, в том числе гнойной. Целесообразно также назначение таких мукорегуляторов, как бромгексил и амброксол, улучшающих бронхиальный дренаж. При наличии симптомов бронхиальной обструкции и недостаточности бронхиального дренажа добавляют бронхо дилятаторы - холиноблокаторы (атровент в аэрозоле) или бета-адреномиметики (сальбутамол, беротек), препараты теофиллина длительного действия (ретафил, теопэк и др.).

Хронический бронхит - Лечение

При появлении гнойной мокроты, признаков интоксикации, лейкоцитоза, повышенной СОЭ хронический бронхит должен лечится с помощью применения антимикробной терапии (аминопенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, макролиды, фторхинолины и др.) курсами, достаточными для подавления активности инфекции длительностью 7-14 дней.

Дополнительно о лечении

Лечение бронхита Физиотерапия при бронхите Обструктивный бронхит: лечение народными средствами Лечение обструктивного бронхита у взрослых Антибиотики при бронхите Чем лечить? Багульника болотного побеги Таваник Фагоцеф Хайлефлокс Цебанекс Цедекс

ilive.com.ua

Хронический бронхит

Бронхитом называется такое заболевание дыхательной системы человека, при котором развивается хронический воспалительный процесс в стенке бронхов. Диагноз хронический бронхит устанавливается пациенту при длительном сохранении кашля и выделения мокроты. Если указанные симптомы наблюдаются у больного в течение трёх месяцев подряд на протяжении двух и более лет подряд, налицо хроническое воспаление бронхов.

Каковы внешние признаки болезни?

Симптомы хронического бронхита – постоянный кашель и отхождение мокроты во время обострения. В периоды затихания болезни (ремиссии) хронический кашель становится минимальным, а откашливание мокроты уменьшается.

При длительном течении хронического бронхита проявления болезни изменяются, а на первый план среди жалоб выходит одышка. Одышка проявляется чувством нехватки воздуха и невозможностью выполнять физическую нагрузку в привычном темпе.

Появление этого симптома резко ухудшает прогноз жизни и трудоспособности человека, имеющего хронический бронхит. Появление удушья свидетельствует о переходе болезни в следующую стадию – хронический обструктивный бронхит. Формирование обструктивных изменений – это утолщение стенки бронхов и застой слизи, затрудняющие дыхание.

Причины развития хронического воспаления в бронхах

Причины хронического бронхита хорошо известны:

Каким образом действуют причинные факторы?

Основным вредоносным влиянием табачного дыма, промышленного аэрозоля и других летучих токсинов является воздействие на внутреннюю оболочку бронхов. Изнутри воздухопроводящие пути выстланы дыхательным эпителием – слоем ворсинчатых (реснитчатых) клеток.

Ворсинки беспрестанно гонят наружу к выходу чужеродные частицы, попавшие в бронхи с током воздуха. Поверхность ворсинчатых клеток защищена тонким слоем слизи, склеивающей вредный «мусор». До тех пор, пока этот механизм самоочищения работает исправно, лёгкие здоровы и защищены от опасных микробов.

Токсичные газы и дымы истощают резерв дыхательного эпителия по очистке воздуха. Под влиянием отравляющего действия всё медленнее работают реснички и отмирают ворсинчатые клетки. Вместо них размножаются бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. Бронхи пытаются защититься от вредных веществ, повышая выработку слизи. Но поскольку работа ресничек по выводу мокроты ослаблена или остановлена, содержимое накапливается в бронхах.

Застоявшаяся слизь становится питательной средой для болезнетворных микробов. Организм отвечает на вторжение непрошеных гостей из микромира воспалительной реакцией. Так реализуется механизм формирования хронического гнойного бронхита.

Если на этой стадии не исправить ситуацию и пустить процесс воспаления на самотёк, то результатом станет переход застарелого гнойного воспаления в хронический обструктивный бронхит тяжёлого течения.

Как распознать обострение болезни?

В развитии любого хронического болезненного процесса чередуются периоды затихания и обострения симптомов. Обострение хронического бронхита характеризуется учащением и усилением приступов кашля, увеличением количества откашливаемой мокроты и изменением её качества. Гнойный характер мокроты свидетельствует об активизации болезнетворных микробов и появлении бактериального компонента обострения. При обострении хронического бронхита у пациента бывает повышение температуры тела. Толчок к активизации болезни обычно даёт эпизод ОРВИ.

В чём же опасность обострений хронического бронхита?

С каждой перенесённой воспалительной атакой увеличивается риск повреждения других структур бронхиальной стенки. Следовательно, болезнь продвигается в сторону формирования обструктивных нарушений дыхания.

Диагностика

Врач устанавливает диагноз обострения бронхита на основании жалоб больного, внешних признаков и результатов лабораторных обследований. Но как различить между собой множество заболеваний лёгочной системы? Ведь все они имеют сходные признаки – кашель, одышку, боли в груди, выделение мокроты, повышение температуры тела. Диагноз «хронический бронхит» уточняется путём исключения других причин кашля с помощью инструментальных методов обследования.

Основными способами изучения состояния лёгких являются лучевые методы. К ним относятся рентгенологические и ультразвуковые исследования, а также компьютерная томография. Лучевые методы позволяют обнаружить поражение лёгочной ткани.

Большим подспорьем для изучения состояния воздухоносных путей стали эндоскопические исследования с помощью оптоволоконных аппаратов. Фибробронхоскопия – метод осмотра бронхов изнутри, позволяет определить характер её поражения и подтвердить диагноз хронический бронхит. Бронхоскопия используется также для проведения лечебных процедур – промывания бронхиального дерева от гнойной мокроты и введения лекарств.

Большую информативную ценность несут лабораторные исследования мокроты. Общий анализ мокроты уточняет характер воспаления (слизистый или гнойный). Бактериологические посевы точно определят микроба – виновника обострения, и помогут сделать выбор между антибактериальными средствами лечения. В анализе мокроты при туберкулёзном поражении будут найдены бациллы Коха, что поможет отличить хронический бронхит от туберкулёза лёгких.

Нарушение бронхиальной проходимости и другие параметры работы лёгких оцениваются с помощью функциональных проб – спирометрии, пикфлоуметрии, бодиплетизмографии. Эти методы помогут выявить хронический обструктивный бронхит на ранних стадиях и применить верную тактику лечения.

Способы лечения

Лечение хронического бронхита неотделимо от устранения причин, его вызвавших. Можно начать лечить хронический бронхит какими угодно способами: антибиотиками, ингаляторами или народными средствами. Но до тех пор, пока курильщик не расстанется с сигаретой, все усилия будут тщетны, а бронхит будет неуклонно прогрессировать. Консультируя пациента с профессиональным заболеванием «токсико-пылевой хронический бронхит», врач-профпатолог, наряду с лекарственными средствами, обязательно посоветует сменить работу.

Какие лекарственные препараты применяются во время обострения бронхита?

В заключение главы о лечении заболевания, нужно подчеркнуть, что болезнь всегда легче предупредить, чем лечить. Самое главное мероприятие для предупреждения бронхита – исключение курения и других факторов риска повреждения лёгких.

ingalin.ru

Похожие статьи