Острый экссудативный средний отит

Главная » Отит » Острый экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит

Средний отит (cекреторный или негнойный средний отит) - отит, при котором поражены слизистые оболочки полостей среднего уха.

Экссудативный средний отит характеризуется наличием эксудата и снижением слуха в отсутствие болевого синдрома, при сохранной барабанной перепонке.

Код по МКБ-10 H65 Негнойный средний отит H66 Гнойный и неуточненнй средний отит H67* Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках

Эпидемиология

Заболевание чаще развивается в дошкольном, реже - в школьном возрасте. Болеют преимущественно мальчики. По данным М. Tos, 80% здоровых людей в детстве перенесли экссудативный средний отит. Следует отметить, что у детей с врождённой расщелиной губы и нёба заболевание возникает намного чаше.

За последнее десятилетие ряд отечественных авторов отмечает значительное увеличение заболеваемости. Возможно, имеет место не фактическое её повышение, а улучшение диагностики в результате оснащения сурдологических кабинетов и центров сурдоакустической аппаратурой и внедрением в практическое здравоохранение объективных методик исследования (импедансометрии, акустической рефлексометрии).

Причины экссудативного среднего отита

Наиболее распространённые теории развития экссудативного среднего отита:

В начальной стадии заболевания плоский эпителий перерождается в секретирующий. В секреторной (период накопления экссудата в среднем ухе) - развивается патологически высокая плотность бокаловидных клеток и слизистых желез. В дегенеративной - продукция секрета уменьшается благодаря их дегенерации. Процесс протекает медленно и сопровождается постепенным снижением частоты деления бокаловидных клеток.

Представленные теории развития экссудативного среднего отита - фактически звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления. Среди причин, приводящих к возникновению заболевания, большинство авторов акцентирует внимание на патологии верхних дыхательных путей воспалительного и аллергического характера. Необходимым условием для развития экссудативного среднего отита (пусковым механизмом) считают наличие механической обструкции глоточного устья слуховой трубы.

Патогенез

Эндоскопическое обследование у больных с дисфункцией слуховой трубы показывает, что причина экссудативного среднего отита в большинстве случаев - нарушение путей оттока секрета из околоносовых пазух, в первую очередь из передних камер (верхнечелюстной, фронтальной, передних решётчатых), в носоглотку. В норме транспорт идёт через решётчатую воронку и лобный карман на свободный край задней части крючковидного отростка, затем на медиальную поверхность нижней носовой раковины с обходом устья слуховой трубы спереди и снизу; а из задних решётчатых клеток и клиновидной пазухи - сзади и сверху от тубарного отверстия, объединяясь в ротоглотке под действием силы тяжести. При вазомоторных зяболеваниях и резко повышенной вязкости секрета замедлен мукоциллиарный клиренс. При этом отмечают слияние потоков до тубарного отверстия или патологические завихрения с циркуляцией секрета вокруг устья слуховой трубы с патологическим рефлюксом в её глоточное устье. При гиперплазии аденоидных вегетаций путь заднего потока слизи перемешается вперед, также к устью слуховой трубы. Изменение естественных путей оттока может быть обусловлено и изменением архитектоники полости носа, особенно среднего носового хода и латеральной стенки полости носа.

При острых гнойных синуситах (особенно гайморитах) н связи с изменением вязкости секрета естественные пути оттока из околоносовых пазух также нарушаются, что приводит к сбрасыванию отделяемого к устью слуховой трубы.

Экссудативный средний отит начинается с образования вакуума и барабанной полости (hydrops ex vacuo). В результате дисфункции слуховой трубы кислород всасывается, давление в барабанной полости падает и, как следствие, появляется транссудат. Впоследствии количество бокаловидных клеток увеличивается, в слизистой оболочке барабанной полости формируются слизистые железы, что ведёт к повышению объёма секрета. Последний легко удалим из всех отделов через тимпаностому. Высокая плотность бокаловидных клеток и слизистых желёз ведет к увеличению вязкости и плотности секрета, к переходу его в экссудат, который уже труднее или не представляется возможным эвакуировать через тимпаностому. На фиброзной стадии в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы: бокаловидные клетки и секреторные железы подвергаются дегенерации, продукция слизи снижается, затем прекращается полностью, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Преобладание в экссудате форменных элементов ведёт к развитию адгезивного процесса, а увеличение бесформенных - к развитию тимпано-склероза.

Безусловно, воспалительная и аллергическая патология верхних дыхательных путей, изменения местного и общего иммунитета влияют на развитие заболевания и играют большую роль в развитии рецидивирующей формы хронического экссудативного среднего отита.

Пусковой механизм, как было упомянуто выше, - дисфункция слуховой трубы, которая может быть обусловлена механической обструкцией её глоточного устья. Чаще это происходит при гипертрофии глоточной миндалины, юношеской ангиофиброме. Обструкция возникает и при воспалении слизистой оболочки слуховой трубы, провоцируемом бактериальной и вирусной инфекцией верхних дыхательных путей и сопровождающимся вторичным отёком.

Симптомы экссудативного среднего отита

Малосимптомное течение экссудативного среднего отита - причина позднего установления диагноза, особенно у детей раннего возраста. Заболеванию чаще предшествует патология верхних дыхательных путей (острая или хроническая). Характерно снижение слуха.

Где болит?

Боль в ухе

Что беспокоит?

Шум в ушах

Формы

В настоящее время зкссудативный средний отит по длительности заболевании подразделяют на три формы

Учитывая трудности определения начала заболевания у детей дошкольного возраста, а также идентичность тактики лечения при острой и подострой формах зкссудативного среднего отита, считают целесообразным выделять только две формы - острую и хроническую.

В соответствии с патогенезом заболевания приняты различные классификации его стадий. М. Tos (1976) выделяет три периода развития зкссудативного среднего отита:

О.В. Стратиева и соавт. (1998) выделяют четыре стадии зкссудативного среднего отита:

по форме выделяют:

Дмитриевым Н.С. и соавт. (1996) предложен вариант, в основу которого положены аналогичные принципы (характер содержимого барабанной полости по физическим параметрам - вязкости, прозрачности, цвету, плотности), а отличие заключается в определении тактики лечения больных в зависимости от стадии заболевания. Патогенетически выделяют IV стадии течения:

Лечебная тактика при I стадии зкссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей; в случае хирургического вмешательства через 1 мес. после операции производят аудиометрию и тимпанометрию. При сохранении тугоухости и регистрации тимпанограммы типа С проводят мероприятия по устранению дисфункции слуховой трубы. Своевременно начатая терапия на катаральной стадии приводит к быстрому излечению заболевания, которое в этом случае можно интерпретировать как тубоотит. В отсутствие терапии процесс переходит в следующую стадию.

Лечебная тактика при II стадии зкссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей (если не была выполнена ранее); мирингостомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки. Иптраоперационно верифицируют стадию зкссудативного среднего отита: на II стадии экссудат легко и полностью удалим из барабанной полости через мирингостомическое отверстие.

Лечебная тактика при III стадии зкссудативного среднего отита: одномоментная с шунтированием санация верхних дыхательных путей (если не была осуществлена ранее); тимпаностомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки, тимпанотомии с ревизией барабанной полости, отмыванием и удалением густого эксудата из всех отделов барабанной полости. Показания к одномоментной тимпанотомии - невозможность удаления густого эксудата через тимпаностому.

Лечебная тактика при IV стадии экссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей (если не была проведена ранее): тимпаностомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки; одномоментная тимпанотомия с удалением тимпаносклеротических очагов; мобилизация цепи слуховых косточек.

Данная классификация - алгоритм диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Диагностика экссудативного среднего отита

Ранняя диагностика возможна у детей старше 6 лет. В этом возрасте (и старше) вероятны жалобы на заложенность уха, флюктуацию слуха. Болевые ощущения отмечаются редко, кратковременные.

Физикальное обследование

При осмотре цвет барабанной перепонки вариабелен - от белесоватого, розового до цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута, световой конус деформирован, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки при экссудативном среднем отите резко ограничена, что довольно легко определить с помощью пневматической воронки Зиглс. Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса.

При отоскопии на катаральной стадии выявляют втяжение и ограничение подвижности барабанной перепонки, изменение её цвета (от мутного до розового), укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не виден, одна ко длительное отрицательное давление из-за нарушения аэрации полости создаёт условия для появления содержимого в виде транссудата из сосудов слизистой оболочки носа.

При отоскопии на секреторной стадии выявляют утолщение барабанной перепонки, изменение её цвета (до синюшного), втяжение в верхних и выбухание в нижних отделах, что считают косвенным признаком наличия экссудата и барабанной полости. В слизистой оболочке появляются и нарастают метапластические изменения в виде увеличения количества секреторных желёз и бокаловидных клеток, что приводит к образованию и накоплению слизистого экссудата, а барабанной полости.

Для мукозной стадии характерно стойкое снижение слуха. При отоскопии выявляют резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, её полную неподвижность, утолщение, цианоз и выбухание в нижних квадрантах. Содержимое барабанной полости становится густым и вязким, что сопровождается ограничением подвижности цепи слуховых косточек.

При отоскопии на фиброзной стадии барабанная перепонка истончена, aтрофична, бледного цвета. Длительное течение экссудативного среднего отита приводит к формированию рубцов и ателектазов, очагов мирингосклероза.

Инструментальные исследования

Основополагающий диагностический приём - тимпанометрия. При анализе тимпанограмм используют классификацию В. Jerger. В отсутствие патологии среднего уха в нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальную податливость барабанном перепонки регистрируют при создании в наружном слуховом проходе давления, равного атмосферному (принимают за исходное). Полученная кривая соответствует тимпанограмме типа А.

При дисфункции слуховой трубы в среднем ухе давление отрицательное. Максимальной податливости барабанной перепонки достигают при создании и наружном слуховом проходе отрицательного давления, равного таковому в барабанной полости. Тимпанограмма в такой ситуации сохраняет нормальную конфигурацию, но её пик смещается в сторону отрицательного давления, что соответствуй тимпанограмме типа С. При наличии экссудата в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменении податливости. Тимпанограмма представлена ровной либо горизонтально восходя щей в сторону отрицательного давления линией и соответствует типу В.

При диагностике экссудативного среднего отита учитывают данные тональной пороговой аудиометрии. Снижение слуховой функции у больных развивается по индуктивному типу, пороги восприятия звука лежат в пределах 15-40 Дб. Нарушение слуха носит флюктуирующий характер, поэтому при динамическом наблюдении больного экссудативным средним отитом необходимо повторное исследование слуха. Характер кривой воздушного проведения на аудиограмме зависит от количества экссудата в барабанной полости, его вязкости и величины интратимпанального давления.

При тональной пороговой аудиометрии на катаральной стадии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, костного - остаются нормальными Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы соответствует тимпанограмме типа С с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод.ст. При наличии транссудата определяют тимпаиограмму типа В, чаще занимающую среднее положение между типами С и В: положительное колено повторяет тип С. отрицательное - тип В.

При тональной пороговой аудиометрии на секреторной стадии выявляют кондуктивную тугоухость I степени с повышением порогов воздушного звукопроведение до 20-30 Дб. Пороги костного звукопроведения остаются нормальными. При акустической импедансометрии можно получить тимпанограмму типа С с отрицательным давлением в барабанной полости свыше 200 мм водн.ст., однако чаще регистрируют тип В и отсутствие акустических рефлексов.

Для мукозной стадии характерно повышение порогов воздушного звукопроведения до 30-45 дБ при тональной пороговой аудиометрии. Б некоторых случаях пороги костного звукопроведения повышаются до 10-15 дБ в высокочастотном диапазоне, что свидетельствует о развитии вторичной НСТ, преимущественно за счёт блокады окон лабиринта вязким экссудатом. При акустической импедансометрии регистрируют тимпанограмму типа В и отсутствие акустических рефлексон на стороне поражения.

На фиброзной стадии прогрессирует смешанная форма тугоухости: пороги воздушного звукопроведения повышаются до 30-50 дБ, костного - до 15-20 дБ в высокочастотном диапазоне (4-8 кГц;). При импедансометрии регистрируют тимпанограмму типа В и отсутствие акустических рефлексов.

Следует обратить внимание на возможную корреляцию отоскопических признаков и типа тимпанограммы. Так, при втяжении барабанной перепонки, укорочении светового рефлекса, изменении цвета барабанной перепонки чаще регистрируют тип С. В отсутствие светового рефлекса, при утолщении и цианозе барабанной перепонки, выбухании ее в нижних квадрантах, просвечивании экссудата определяют тип В тимпанограммы.

При эндоскопии глоточного отверстия слуховой трубы можно обнаружить гипертрофический грануляционный обструктивный процесс, иногда в сочетании с гиперплазией нижних носовых раковин. Именно это исследование даёт наиболее полную информацию о причинах возникновения экссудативного среднего отита. С помощью эндоскопии удаётся выявить достаточно большое разнообразие патологических изменений в полости носа и носоглотке, приводящее к дисфункции слуховой трубы и поддерживающее течение заболевания. Исследование носоглотки необходимо проводить при рецидиве заболевания для уточнения причины возникновения экссудативного среднего отита и выработки адекватной лечебной тактики.

Рентгенологическое исследование височных костей в классических проекциях у больных экссудативным средним отитом малоинформативно и практически не используют.

КТ височных костей - высокоинформативный метод диагностики; её необходимо проводить при рецидиве экссудативного среднего отита, а также на III и IV стадиях заболевания (по классификации Н.С. Дмитриева). КТ височных костей позволяет получить достоверную информацию о воздушности всех полостей среднего уха, состоянии слизистой оболочки, окон лабиринта, цепи слуховых косточек, костного отдела слуховой трубы. При наличии патологического содержимого н полостях среднего уха - его локализацию и плотность.

Что нужно обследовать?

Среднее ухо

Как обследовать?

Исследование уха Рентген уха и височной кости

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику экссудативного среднего отита проводят с заболеваниями уха. сопровождающимися кондуктивной тугоухостью при интактной барабанной перепонке. Это могут быть:

Иногда возникает необходимость дифференцировать экссудативиый средний отит с гломусной опухолью барабанной полости и разрывом цепи слуховых косточек. Диагноз опухоли подтверждают рентгенологическими данными, исчезновением шума при сдавлении сосудистого пучка на шее, а также пульсирующей картиной тимнанограмми. При разрыве цепи слуховых косточек регистрируют тимпанограмму типа Е.

К кому обратиться?

Отоларинголог ЛОР - врач

Лечение экссудативного среднего отита

Тактика лечения больных экссудативным средним отитом: устранение причин, вызвавших нарушение функций слуховой трубы, а затем проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление слуховой функции и предотвращение стойких морфологических изменений в среднем ухе. При дисфункции слуховой трубы, вызванной патологией носа, околоносовых пазух и глотки, первым этапом в лечении должна быть санация верхних дыхательных путей.

Цель лечения - восстановление слуховой функции.

Показания к госпитализации

Немедикаментозное лечение

Продувание слуховой трубы:

В лечении больных экссудативным средним отитом широко применяют физиотерапию - внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами, стероидными гормонами. Предпочитают эндауральный фонофорез ацетилцистеина (8-10 процедур на курс лечения на I-III стадиях), а также на сосцевидный отросток с гиалуронидазой (8-10 сеансов на курс лечения на II-IV стадиях).

Медикаментозное лечение

Во второй половине прошлого столетия было доказано, что воспаление в среднем ухе при экесудативном среднем отите в 50% случаев носит асептический характер. Остальную часть составили больные, у которых из эксудата высеяли Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, поэтому, как правило, проводят антибактериальную терапию. Используют антибиотики того же ряда, что и при лечении острого среднего отита (амоксициллин + кланулановая кислота, макролиды). Однако вопрос включения в схему терапии экссудативного среднего отита антибиотиков остается дискутабельным. Их эффект составляет всего 15%, прием в сочетании с таблетированными глюкокортикоидами (н течение 7-14 дней) повышая результат терапии только до 25%. Тем не менее большинство зарубежных исследователей применение антибиотиков считают оправданным. Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин, хифенадин), особенно в сочетании с антибиотиками, тормозят формирование вакцинального иммунитета и подавляют неспецифическую антиинфекционную резистентность. Многие авторы для лечения острой стадии рекомендуют противовоспалительную (фенспирид), противоотёчную, неспецифическую комплексную гипосенсибилизирующую терапию, использование сосудосуживающих средств. Детям с IV стадией экссудативного среднего отита параллельно с физиотерапевтическим лечением вводят гиалуронидазу по 32 ЕД в течение 10-12 дней. В повседневной практике широко применяют муколитики в виде порошков, сиропов и таблеток (ацетилцистеин, карбоцистеин) для разжижения экссудата в среднем ухе. Курс лечения составляет 10-14 дней.

Непременное условие консервативной терапии экссудативного среднего отита - оценка результатов непосредственного лечения и контроль через 1 месяц. Для этого проводят пороговую аудиометрию и акустическую импедансометрию.

Хирургическое лечение

В случае неэффективности консервативной терапии больным хроническим экссудативным средним отитом проводят хирургическое лечение, цель которого - удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания, Отохирургическое вмешательство производят только после или во время санации верхних дыхательных путей.

Миринготомия

Преимущества методики:

Недостатки:

В связи с вышеперечисленным, метод считают временной лечебной процедурой. Показание - экссудативный средний отит в стадии при выполнении хирургического вмешательства, направленного на санацию верхних дыхательных путей. Тимпанопункция имеет аналогичные миринготомии недостатки. Применение методов необходимо прекращать ввиду их неэффективности и высокого риска осложнений (травма слуховых косточек, окон лабиринта).

Тимпакостомня с введением вентиляционной трубки

Впервые идея тимпаностомии была выдвинута П. Политцером и Делби в XIX в., но только А. Армстронг внедрил шунтирование в 1954 г. Он использовал прямую копьевидную полиэтиленовую трубку диаметром 1.5 мм, оставив её на З нед у больного с неразрешающимся после консервативной терапии и миринготомии экссудативным средним отитом. В дальнейшем отиатры усовершенствовали дизайн вентиляционных трубок, использовали лучшие материалы для их изготовления (тефлон, силикон, силастик, сталь, позолоченное серебро и титан). Клинические исследования, однако, не выявили значимых отличий в эффективности лечения при использовании разных материалов. Дизайн трубок зависел от задач лечения. На начальных стадиях применяли трубки для непродолжительной вентиляции (6-12 нед) А. Армстронга, М. Шепарда. А. Рейтера-Боббина. Пациенты, леченные с применением этих трубок (так называемых shot-term-трубок), которым показана повторная тимпаностомия - кандидаты на операцию с использованием трубок длительного ношения (так называемые long-term-трубок) К. Леопольда. В. Мак-Кейба. В эту группу больных также входят дети с черепно-лицевыми аномалиями, фарингеальными опухолями после палаторезекции или облучения.

В настоящее время long-term-трубки выполняют из силастика с большим медиальным фланцем и гибкими килями для более легкого введения (J. Реr-lee, Т-образная, из серебра и золота, титана). Спонтанное выпадение long-term-трубок проиходит крайне редко (для модификации Реr-lee - в 5% случаев), длительность ношения до 33-51 нед. Частота выпадения зависит от скорости миграции эпителия барабанной перепонки. Многие отохирурги отдают предпочтение тимпаностомии в нередненижнем квадранте, в то время как К. Leopold с соавт. отметили, что трубки модификации Shepard предпочтительнее вводить в передненерхний квадрант, типа Renter-Bobbin - в передненижннй. И.Б. Солдатов (1984) предлагает шунтировать барабанную полость через разрез кожи наружного слухового прохода на ограниченном участке его задненижней стенки путём отсепаровки её вместе с барабанной перепонкой, устанавливая полиэтиленовую трубку через этот доступ. Некоторые Отечественные авторы формируют мирингостомическое отверстие в задненижнем квадранте барабанной перепонки с помощью энергии углекислого лазера. По их мнению, отверстие, постепенно уменьшаясь в размере полностью закрывается через 1,5-2 мес без признаков грубого рубцевания. Также для мнринготомии применяют низкочастотный ультразвук, под действие которого происходит биологическая коагуляция краёв разреза, в результате чего практически отсутствует кровотечение, уменьшается вероятность инфицирования.

Миринготомия с введением вентиляционной трубки в передненерхнем квадранте

Оборудование: операционный микроскоп, ушные воронки, прямая и изогнутые микроиглы, микрораспатор, микрофорцепт, микронаконечники к отсосу диаметром 0,6:1,0 и 2,2 мм. Операцию выполняют у детей под общим обезболиванием у взрослых - под местным.

Операционное поле (околоушное пространство, ушная раковина и наружный слуховой проход) обрабатывают по общепринятым правилам. Изогнутой иглой рассекают эпидермис впереди рукоятки в передневерхнем квадранте барабанной перепонки, отслаивают от среднего слоя. Циркулярные волокна барабанной перепонки рассекают, а радиальные - раздвигают микроиглой. При правильном соблюдении этих условий миринготомическое отверстие приобретает форму, размеры которого корректируют микрораспатором в соответствии с калибром вентиляционной трубки.

После мнринготомии отсосом удаляют экссудат из барабанной полости: жидкую составляющую - без затруднений в полном объёме; вязкую - посредством разжижения введением в барабанную полость растворов ферментов и муколитиков (трипсин/химотрипсин, ацетилцистеин). Иногда необходимо неоднократно проводить эту манипуляцию до полного удаления экссудата из всех отделов барабанной полости. При наличии мукоидного, не поддающегося эвакуации экссудата устанавливают вентиляционную трубку.

Трубку берут микфощипцами за фланец, подводят к миринготомическому отверстию под углом, а край второго фланца вставляют в просвет мирингостомы. Микрощипцы удаляют из наружного слухового прохода, и изогнутой микроиглой, нажимая на цилиндрическую часть трубки на границе со вторым фланцем, находящимся снаружи барабанной перепонки, её фиксируют в миринготомическом отверстии. После процедуры промывают полость 0,1% раствором дексаметазона, вводят 0,5 мл его шприцем: в наружном слуховом проходе повышают давление с помощью резиновой груши. При свободном прохождении раствора в носоглотку операцию заканчивают. При непроходимости слуховой трубы отсасывают лекарственное средство и вводят сосудосуживающие препараты; давление в наружном слуховом проходе вновь повышают с помощью резиновой груши. Такие манипуляции повторяют до достижения проходимости слуховой трубы. При такой технике не происходит самопроизвольного несвоевременного вынадения трубки благодаря её плотному облеганию между фланцами радиальными волокнами среднего слоя барабанной перепонки.

Установлением дренажа в передневерхний отдел барабанной перепонки удаётся не только достигнуть оптимальной вентиляции барабанной полости, но и набежать возможной травмы цепи слуховых косточек, что возможно при фиксации трубки в задневерхнем квадранте. Кроме того, при таком варианте введения ниже риск развития осложнений в виде ателектаза и мирингосклероза, а сама трубка оказывает минимальное влияние на звукопроведение. Вентиляционную трубку удаляют по показаниям в различные сроки, в зависимости от восстановления проходимости слуховой трубы по результатам тимпанометрии.

Локализация мирингостомического разреза может быть различной: 53% оториноларингологов накладывают тимпаностому в задненижнем квадранте, 38% - в передненижнем. 5% - в передневерхнем и 4% - в задневерхнем квадранте. Последний вариант противопоказан из-за высокой вероятности травмы слуховых косточек, формирования ретракционного кармана или перфорации в этой зоне, которая ведёт к развитию наиболее выраженной тугоухости. Нижние квадранты предпочтительнее для наложения тимпаностомы в виду меньшего риска травмы промонториальной стенки. В случаях генерализованного ателектаза единственно возможное место введения вентиляционной трубки - передневерхний квадрант.

Шунтирование барабанной полости при экссудативном среднем отите высокоэффективно в плане удаления экссудата, улучшения слуха и профилактики рецидива только на II (серозной) стадии (по классификации Н.С. Дмитриева н соавт.) при условии диспансерного наблюдения в течение 2 лет.

Тимпанотомия

После наложения тимпаностомы в передневерхнем квадранте барабанной перепонки делают инъекцию раствором лидокаинз 1% на границе эадневерхней стенки наружного слухового прохода с целью облегчения отсепаровки меатотимпанального лоскута. Тяпочным ножом под увеличением операционного микроскопа разрезают кожу наружного слухового прохода, отступив на 2 мм от барабанного кольца по задневерхней стенке в направлении от 12 до 6 ч по схеме циферблата. Микрораспатором отсепаровывают меаталькый лоскут, изогнутой иглой выделяют барабанное кольцо с перепонкой. Весь полученный комплекс отводят кпереди до достижения хорошего обозрения окон лабиринта, промонториальной стенки и слуховых косточек; доступа к гипотимпануму и надбарабанному углублению. Экссудат удаляют отсосом, барабанную полость промывают ацетилцистеином (или ферментом), после чего вновь эвакуируют отделяемое. Особое внимание уделяют надбарабанному углублению и расположенному в нём на ковально-молоточковому сочленению, так как именно в этом месте часто наблюдают муфтообразное отложение оформленного экссудата. По окончании манипуляции барабанную полость промывают раствором дексаметазона. меатотимпанальный лоскут укладывают на место и фиксируют полоской резины от хирургической перчатки.

Дальнейшее ведение

В случае установления вентиляционной трубки больного предупреждают о необходимости предохранения оперированного уха от попадания воды. После её удаления информируют о возможности рецидива экссудативного среднего отита и необходимости визита к сурдологу-оториноларингологу после любого эпизода воспалительного заболевания носа и верхних дыхательных путей.

Аудиологический контроль проводят через месяц после хирургического лечения (отоскопия, отомикроскопия, при показаниях - оценка проходимости слуховой трубы). При нормализации остроты слуха и функции слуховой трубы через 2-3 мес. вентиляционную трубку удаляют.

После проведённого лечения необходимо длительное, тщательное и грамотное диспансерное наблюдение оториноларингологом и сурдологом, поскольку заболевание склонно к рецидивиронанию. Представляется рациональным дифференцировать характер наблюдения за больными соответственно установленной стадии экссудативного среднего отита.

В случае І стадии, после первого этапа лечения и при II стадии первый осмотр с аудиометрическим контролем следует проводить через 1 месяц после санации верхних дыхательных путей. Среди особенностей у детей можно отметить появление пятна полулунной формы в передних квадрантах барабанной перепонки и регистрацию тимпаиограммы типа С при акустической импедансометрии. Наблюдение за детьми в дальнейшем следует осуществлять один раз в 3 месяца в течение 2 лет.

После проведённого шунтирования барабанной полости первый осмотр больного следует осуществлять также через 1 месяц после выписки из стационара. Из показателей отоскопии следует обратить внимание на степень инфильтрации барабанной перепонки и её цвет. По результатам тимпанометрии в режиме исследования проходимости слуховой трубы можно судить о степени её восстановления. В дальнейшем аудиологический контроль осуществляют один раз в 3 месяца в течение 2 лет.

На местах введения вентиляционных трубок у больных со II и III стадиями эксудативного среднего отита возможно появление мирингосклероза.

При отоскопии у вольных с IV стадией экссудативного среднего отита можно ожидать появления ателектазов барабанной перепонки, перфораций, вторичной НСТ. При наличии этих осложнений следует проводить курсы рассасывающей, сиимулирующей и улучшающей микроциркуляцию терапии: инъекции гиалуронидазы, ФиБС, стекловидного тела внутримышечно в возрастной дозе, фонофорез с гиалуронидазой эндаурально (10 процедур).

При всех стадиях излеченного экссудативного среднего отита больного или его родителей предупреждают об обязательном аудиологическом контроле после эпизодов длительного ринита любой этиологии или воспаления среднего уха, так как эти состояния могут спровоцировать обострение заболевания, несвоевременная диагностика которого приводит к развитию более тяжёлой стадии.

Американские отоларингологи рекомендуют наблюдать за больными экссудативным средним отитом с сохранённой тимпанограммой типа В не более З-4 мсч. далее показана тимпаностомия.

В случаях рецидива заболевания перед повторным хирургическим вмешательством рекомендуют провести КТ височных костей с целью оценки состояния слуховой трубы, верификации наличия экссудата во всех полостях среднего уха, сохранности цепи слуховых косточек, исключения рубцового процесса барабанной полости.

Примерные сроки нетрудоспособности зависят от стадии течения заболевания и составляют 6-18 дней.

Дополнительно о лечении

Физиотерапия при отите Антибиотики при отите Чем лечить? Цедекс Галазолин

Профилактика

Профилактика экссудативного среднего отита - своевременная санации верхних дыхательных путей.

Прогноз

Динамика в I стадии заболевания и адекватное лечение приводят к полному излечению пациентов. Первичная диагностика экссудативного среднего отита во II и последующих стадиях и, как следствие, запоздалое начало терапии ведут к проградиентному увеличению числа неблагоприятных исходов. Отрицательное давление, перестройка слизистой оболочки в барабанной полости обусловливают изменения структуры как барабанной перепонки, так и слизистой оболочки. Первичные их изменения создают предпосылки к развитию ретракций и аттелектаза, мукозита, иммобилизации цепи слуховых косточек, блокаде лабиринтных окон.

Перечисленные осложнения могут быть изолированными или в различных сочетаниях.

Создание алгоритма лечения больных в зависимости от стадии экссудативного среднего отита позволило достигать восстановления слуховой функции у большинства больных. В то же время наблюдения за детьми с экссудативным средним отитом в течение 15 лет показали, что у 18-34% больных развиваются рецидивы. Среди наиболее значимых причин отмечают сохранение проявлений хронического заболевания слизистой оболочки полости носа и позднее начало лечения.

ilive.com.ua

Экссудативный отит у детей: причины, проявления и лечение болезни

Лечение экссудативного отита нужно производить правильно и не затягивать с этим. Ведь это воспалительный процесс, для которого характерно скопление клейкого транссудата в полости среднего уха в результате проникновения инфекции. Наиболее часто заболеванию подвержены дети в возрасте от 3 до 8 лет. Экссудативный отит у детей, лечение которого нужно начинать как можно скорее, способен привести к серьезным нарушениям функции слуховой трубы и, как правило, имеет двусторонний характер. Экссудат является оптимальной средой для развития патогенных микроорганизмов и бактерий, при этом со временем он густеет, способствуя образованию слизи и гноя.

Отит у ребенка

Виды экссудативного отита

По продолжительности экссудативный средний отит классифицируют на:

Учитывая динамику и интенсивность развития воспалительного процесса, болезнь может иметь 4 стадии, а именно:

Наружный отит

  1. Катаральную.
  2. Секреторную.
  3. Мукозную.
  4. Фиброзную.

Острую форму диагностируют от 3 до 5 недель, после чего болезнь постепенно переходит в промежуточную форму и хроническую стадию, которую диагностируют на 8 неделе с момента развития болезни.

Причины возникновения

Экссудативный средний отит может развиваться при воздействии самых различных неблагоприятных факторов и причин, которые условно можно разделить на общие и местные. Любая форма болезни начинается при попадании инфекции в полость среднего уха через носоглотку, после чего болезнь быстро развивается.

Общие факторы развития патологии:

Двусторонний отит уха

  1. Снижение иммунных и защитных функций вследствие перенесенных вирусных заболеваний (ангина, ОРВИ).
  2. Аллергические реакции (аллергические риниты, гаймориты).
  3. Неблагоприятная экологическая обстановка.
  4. Частые инфекционные заболевания (рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей – хронические риносинуситы).
  5. Новообразования в носоглотке.
  6. Аденоиды.

К местным факторам относят нарушение вентиляционной способности слуховой трубы при негативном воздействии механических, функциональных факторов или гипертрофическом перерождении глоточной миндалины. Нарушение вентиляционной способности ведет к образованию вакуума в барабанной полости и постепенному скоплению в ней патологического серозного экссудата. Как правило, транссудат жидкий, но в результате повышенного образования бокаловидных клеток, их гиперфункции экссудат становится более вязким и густым.

Какова клиническая картина

Осмотр ребенка у врачаНельзя не отметить, что у детей симптомы на начальной стадии заболевания выражены слабо. Температура тела может быть в пределах нормы, не наблюдается острых болевых ощущений, поэтому наиболее характерным симптомов является снижение слуха и незначительное увеличение околоушных лимфатических узлов. Со временем болезнь начинает прогрессировать, отмечают резкое повышение температуры до 39°С, сильный зуд в ухе, острую боль.При несвоевременном лечении заболевание переходит в хроническую стадию, и через три-четыре года может развиться стойкая или постоянная стадия тугоухости с последующей атрофией барабанной перепонки.

К основным симптомам заболевания относят:

Диагностика заболевания включает проведение визуальной отоскопии, импедансометрии, тимпанометрии, исследования функции слуховой трубы с использованием камертонов и аудиометрии.

Современные методики лечения

Воронка ЗиглеЛечение экссудативного среднего отита проходит комплексно, и его проводят только после диагностики и установления причины и факторов, которые привели к развитию болезни. Выбор методики лечения зависит от интенсивности протекания, степени болезни, физиологических особенностей организма.

В первую очередь лечение данной патологии направлено на восстановление слуховой функции. Для этого проводится санация околоносовых пазух, продувание ушей по Политцеру или при помощи ушного катетера с проведением массажа барабанной перепонки при помощи воронки Зигле.

Для восстановления проходимости слухового прохода назначают электрофорез лидазы, электростимуляцию мышц мягкого неба, ультразвуковую терапию, магнитотерапию. На ранних стадиях недуга эффективно лечить экссудативный отит можно с применением лазеротерапии.

У маленьких деток, как правило, проводят в основном катетеризацию или бужирование слухового прохода, которые позволяют устранить транссудат и восстановить функцию слуховых труб. Помимо этого, используют транстубарное введение в полость ушной раковины лекарственных средств, которые предотвращают развитие патогенной микрофлоры и устраняют воспалительный процесс.

Лечение отита медикаментами

Для лечения среднего отита, вызванного аллергическими факторами, помимо основных методик, назначают стероидные или антигистаминные лекарственные препараты.

Хирургические методики (тимпанопункцию, аденотомию, септопластику, миринготомию) применяют в редких случаях и для однократного извлечения транссудата. Как правило, после проведения тимпаношунтирования (рассечение барабанной перепонки) слух полностью восстанавливается на протяжении нескольких суток. Шунт служит для аэрации полости барабанной перепонки и введения лекарственных препаратов, которые разжижают транссудат. Оставляют его в ухе на три-четыре месяца,

Лечение народными методами

Лечение отита травяными сборамиЛечение экссудативного отита народными средствами заключается в устранении причин, которые способствовали развитию патологии, а также в восстановлении слуховой функции. Лечить экссудативный отит можно только под контролем лечащего врача.

Довольно эффективным средством лечения данного заболевания является масло на основе настойки листьев грецких орехов. Для его приготовления в 20-х числах июня (лучше всего именно 23 числа) рекомендуется нарвать листьев, промыть, измельчить их, сложить в емкость и залить подсолнечным маслом. Банку закрывают и на 90 дней помещают в темное, прохладное место. Готовым маслом смазывают в неглубоко в середине и за ухом.

Лечить средний отит можно компрессами на основе листьев каланхоэ или спиртовой настойки из листьев полыни.

Воспалительный процесс также поможет устранить заячий жир. Перед его применением ухо разогревают, используя теплые солевые мешочки или инфракрасную лампу, после чего несколько капель разогретого теплого жира капают в больное ухо.

Лечение экссудативного среднего отита с применением народных средств можно проводить, используя травяные сборы, которые готовят на основе различных лекарственных трав. Для этого в равных пропорциях листья подорожника, эвкалипта, соцветий тысячелистника, лаванды хорошо перемешивают, одну ложку лекарственного сырья заливают 400 мл кипятка и настаивают в термосе 8 часов. Принимают внутрь 3 раза в сутки по 50 мл отвара, а в ухо вставляют смоченный в настойке ватный тампон, выдерживая его в ухе не менее 20 минут.

Перед проведением данной процедуры рекомендуется аккуратно прочистить слуховой проход ватной палочкой.

Также довольно эффективно устранить симптомы заболевания помогает масло базилика мятнолистного, которое можно приобрести в аптеках или приготовить самостоятельно из свежих листьев и соцветий растения. Для этого лекарственное сырье измельчают и заливают 150 мл оливкового масла. Настаивают неделю в темном месте, после чего закапывают в ухо 2-3 капли прогретого масла утром и вечером или вокруг больного уха прикладывают теплые компрессы на его основе.

lor03.ru

Экссудативный отит

Экссудативный отит

Все заболевания ушей очень неприятные. Один из таких недугов – экссудативный отит. Это одна из разновидностей воспаления слизистой оболочки среднего уха. Считается, что такая форма отита поражает только детей. Но на самом деле взрослые от экссудативного отита страдают тоже, притом довольно часто.

Причины появления и симптомы экссудативного отита

Экссудативный отит – распространенное осложнение, возникающее при неправильном лечении катарального отита. Главное отличие заболевания в том, что в среднем ухе начинает скапливаться клейковатая жидкость – экссудат. Из-за нее слуховые косточки становятся менее подвижными, а соответственно, и слух ухудшается.

Все причины, по которым может развиваться экссудативный отит, условно подразделяются на две группы: общие и местные. Общие причины выглядят следующим образом:

Главная местная причина – проблемы с вентиляционной функцией евстахиевой трубы (воспалительного или функционального характера).

Иногда средний экссудативный отит возникает из-за некоторых врожденных аномалий лицевого черепа, но в большинстве случаев недуг развивается на фоне таких болезней:

В отличие от своего предшественника – катарального отита – экссудативный проявляется не так явно, и распознать его достаточно сложно. Основные симптомы острого экссудативного отита выглядят так:

Высокой температуры и сильных болей во время экссудативного отита пациент не ощущает. А вышеописанными дискомфортными ощущениями многие больные предпочитают пренебрегать, что, к сожалению, чревато переходом болезни в новую гнойную форму.

Лечение экссудативного отита среднего уха

Чтобы эффект от лечения был максимально положительным и проявился как можно раньше, доверить свое здоровье нужно профессионалу. Основные задачи лечения – снять воспаление и восстановить проходимость слуховой трубы. Параллельно с этим обязательно должна проводиться борьба с заболеванием, ставшим причиной экссудативного отита. И кроме всего прочего, многие специалисты настоятельно рекомендуют закрепить успех лечебного курса и предотвратить рецидивы специальными препаратами-иммуномодуляторами.

Как такового единого курса лечения экссудативного среднего отита не существует. Метод и продолжительность оздоровительного курса для каждого пациента выбираются в индивидуальном порядке.

При наличии у больного аденоидов или полипов для начала следует санировать околоносовые пазухи. В остальных же случаях для восстановления проходимости евстахиевой трубы сразу же могут назначаться физиотерапевтические процедуры.

Наиболее эффективными для лечения острого экссудативного среднего отита считаются:

Для удаления экссудата применяют метод продувания по Политцеру, динамические токи и массаж барабанных перепонок.

Иногда лечение требует проведения несложной операции: барабанная перепонка рассекается и в нее вставляется специальный шунт. Это необходимо для аэрации барабанной перепонки и удаления из нее лишней влаги. Полиэтиленовая трубочка может находиться в ухе от нескольких недель до пары месяцев, пока вся жидкость не удалится и слух не восстановится.


WomanAdvice.ru

Экссудативный отит у детей: в чем опасность заболевания

Экссудативный отит – воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. Заболевание лечится достаточно тяжело, так как обнаруживается преимущественно на поздних стадиях. Кроме того, оно опасно развитием многих осложнений, особенно, если возникает экссудативный отит у детей.

Причины

Такое название заболевание получило, потому что при воспалении среднего уха в нем скапливается экссудат – жидкость. Она самостоятельно с полости этого органа не выводится из-за развития воспалительного процесса. Эта жидкость представляет собой благоприятную среду для размножения патогенных микроорганизмов. Со временем экссудат густеет и уже состоит из слизи и гноя.

Средний экссудативный отит у детей развивается в результате нарушения вентиляционной функции слуховой трубы. Процесс сопровождается усиленной выработкой слизи и гноя, а также затяжным течением, доставляя болезненные ощущения ребенку. Часто причиной развития такого патологического процесса в детском организме являются перенесенные респираторные инфекции вирусного или бактериального происхождения. Неблагоприятно на слизисту оболочку уха влияет и неправильное применение антибиотиков, ведь они создают благоприятную среду для размножения устойчивых к ним возбудителей. Кроме того, отоларингологи выделяют еще и такие факторы, вызывающе экссудативный отит:

Чаще всего у детей экссудативный отит возникает в возрасте от двух до пяти лет, что обусловлено еще недостаточной развитостью евстахиевой трубы. Эта особенность детской физиологии способствует быстрому проникновению инфекции из носоглотки в среднее ухо. Отоларингологи говорят, что частота таких случаев составляет 20%. Также стоит отметить, что преимущественно развивается у детей экссудативный двусторонний отит. Табачный дым принадлежит к числу самых распространенных факторов, вызывающих отит, поэтому в одном помещении с ребенком или на улице рядом с ним курить запрещено.

Особенности развития

При воспалительном или аллергическом процессе в носоглотке происходит нарушение функциональности евстахиевой трубы. Такое явление неизбежно приводит к снижению, а вскоре и к полному прекращению поступления воздуха в полость среднего уха. Создается отрицательное давление, которое приводит к выработке слизистой оболочкой патологической жидкости. Если на начальной стадии развития заболевания не будет проведено адекватное лечение, жидкость загустевает, приобретая консистенцию киселя, и заполняет полностью среднее ухо. При таком состоянии подвижность слуховых косточек снижается, в результате слух ухудшается.

Стадии заболевания

В зависимости от проявления и интенсивности развития воспалительного процесса, принято выделять 4 стадии заболевания, каждая из которых характеризуется своими особенностями течения:

  1. Первая стадия – катаральная. На данном этапе этот процесс известный как евстахеит, при нем наблюдается катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы. В этот период нарушается функция евстахиевой трубы, уменьшается поступление воздуха. Продолжительность катаральной стадии может длиться до одного месяца.
  2. Вторая стадия – секреторная. Этот этап развития характеризуется образованием патологического секрета, заполнения им полости среднего уха. Увеличивается число секреторных желез и бокаловидных клеток. Ребенок жалуется на ощущение полноты и давления в ухе, шум и незначительную тугоухость. Иногда при смене положения тела, может ощущаться едва слышимый плеск воды, в это время слух, как правило, улучшается. Такое явление объясняется перемещением жидкости в полости уха при смене положения головы. Течение секреторной стадии может продолжаться от 1 до 12 месяцев.
  3. Третья стадия – мукозная. Жидкость начинает загустевать, становится более вязкой, значительно повышается тугоухость. Когда секрет полностью заполняет среднее ухо или становится чрезмерно густым, ощущение перемещения жидкости исчезает. Иногда патологическое содержимое становится слишком вязким, настолько, что даже липнет к медицинским приспособлениям во время его чистки. В медицине для обозначения этого явления используется термин «клейкое ухо». Мукозная стадия экссудативного отита у ребенка может длиться от 12 до 24 месяцев.
  4. Четвертая стадия – фиброзная. Для процесса свойственными являются дененеративные изменения барабанной перепонки. При этом процесс выработки слизи снижается, а со временем и вовсе прекращается, однако на этой стадии происходит деформация слизистой оболочки с последующим поражением слуховых косточек.

У каждого ребенка отит характеризуется своим течением, важно учитывать и ту особенность, что не всегда дети жалуются на тугоухость или заложенность ушей.

Часто родители даже не догадываются о развитии этой серьезной патологии у их ребенка, а экссудативный отит, особенно односторонний обнаруживается специалистом совершенно случайно. Если заболевание не будет своевременно вылечено, уже через 3 года это перерастет в необратимую тугоухость.

Диагностика и лечение

В большинстве случаев диагностика экссудативного отита среднего уха у ребенка затруднена и практически никогда не бывает своевременной. Такой процесс обусловлен слабо выраженной симптоматикой заболевания и отсутствием сильных болевых ощущений. Диагностический метод визуальной отоскопии не всегда позволяет специалисту увидеть истинную картину состояния этого ЛОР-органа. В современной отоларингологии наиболее эффективным методом диагностики является тимпанометрия.

Лечение экссудативного отита у детей должно быть комплексным и своевременным, чем раньше будет проведена терапия, тем меньше вероятность осложнений. Терапия должна быть направлена на восстановление функций слуховой трубы. Специалисты продувают уши по Политцеру, совмещая процедуру с массажем барабанной перепонки.

Исходя из стадии, на которой был обнаружен отит, в полость уха вводят препараты гидрокортизона, антибиотики, диоксидин, трипсин, химотрипсин. При лечении среднего экссудативного отита у детей используются препараты, принадлежащие к таким фармакологическим группам:

В случаях, когда функции барабанной перепонки не восстанавливаются, выделение слизи не уменьшается, а слух не улучшается, показаны к применению хирургические методы очищения полости среднего уха от патологического содержимого. Врачи призывают родителей отказаться от самолечения, прежде всего, эту рекомендацию следует соблюдать по таким причинам:

  1. Малосимптомное течение воспалительного процесса. Часто родители не спешат вести ребенка к врачу, так как он не жалуется на боль. Следует знать, что болевой синдром во многих случаях может вообще отсутствовать, в то время как заболевание приобретает все более запущенные стадии;
  2. Отсутствие жидкости на последней стадии отита. Увидев, что жидкость уже не так вырабатывается в ухе ребенка, родители воспринимают это, как выздоровление. Но последняя стадия заболевания характеризуется именно таким признаком – уменьшение или полное прекращение выделения секрета. Слизь не выделяется, но происходит деформация слизистой оболочки среднего уха.

Следите за здоровьем ребенка, не пускайте на самотек экссудативный отит, ведь только так можно восстановить функции уха и избежать опасных последствий.

NasmorkuNet.ru

Похожие статьи